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Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale: strategie e tecniche di ablazione

L’isolamento elettrico delle vene polmonari, preferenzialmente a livello antrale impiegando un sistema di mappaggio elettroanatomico e con verifica dell’avvenuto isolamento mediante catetere circolare mappante LASSO, rappresenta ancora oggi la pietra miliare delle tecniche di ablazione transcatetere della fibrillazione atriale.

Nel tempo, però, è diventato chiaro che, mentre l’isolamento elettrico delle vene polmonari è sufficiente ad ottenere buoni risultati nella fibrillazione atriale parossistica ( dove nell’eziopatogenesi dell’aritmia prevalgono i trigger per lo più a partenza dalle vene polmonari ), esso non è in grado di assicurare risultati altrettanto soddisfacenti nella fibrillazioen atriale persistente, in particolare in quella di lunga durata ( nel cui determinismo prevalgono le alterazioni del substrato quali la dilatazione e la fibrosi atriale sinistra ).

Nella fibrillazione atriale persistente è necessario aggiungere all’isolamento delle vene polmonari altre lesioni, quali l’ablazione dei potenziali elettrici atriali frammentati, i cosiddetti CFAE ( complex fractionated atrial electrograms ) e/o lesioni lineari a livello dell’istmo mitralico, della parete posteriore e del tetto dell’atrio sinistro.

E’da tener presente, che l’estensione della ablazione ad altre zone dell’atrio sinistro comporta inevitabilmente un maggior danno atriale e un rischio più elevato di complicanze, quali perforazione cardiaca e proaritmia ( flutter atriale atipico e tachicardie atriali da macrorientro ).

E’ stata proposta una nuova tecnica di ablazione ( FIRM, focal impulse and rotor modulation ) che, tramite un catetere basket a 64 elettrodi già presente in commercio e un software dedicato, permette di individuare e lesionare le regioni dell’atrio sinistro sede degli impulsi focali e dei rotori ritenuti responsabili dell’innesco e del mantenimento dell’aritmia.
Tale tecnica è stata provata in uno studio che ha riguardato 92 pazienti ( dei quali 72% con fibrillazione atriale persistente ) sottoposti a 107 procedure consecutive di ablazione. In 36 di queste procedure è stata eseguita l’ablazione con la tecnica FIRM seguita dalla ablazione convenzionale, nelle rimanenti 71 la sola ablazione convenzionale.
L’ablazione delle sorgenti localizzate di fibrillazione atriale, rappresentate prevalentemente da rotori e situate per lo più nella parete posteriore dell’atrio sinistro, ha portato in acuto a una interruzione od organizzazione dell’aritmia con rallentamento del suo ciclo maggiore di 10% in un’elevata percentuale di soggetti ( 86% ) ed è risultata associata a un migliore outcome clinico nel follow-up ( assenza di recidive aritmiche dopo una singola procedura, durante un periodo medio di 273 giorni, nell’82.4% nel gruppo FIRM più ablazione convenzionale versus 44.9% nel gruppo solo ablazione convenzionale; p inferiore a 0.001 ).

Tali risultati sono promettenti ma, ovviamente, necessitano di essere confermati da ulteriori studi randomizzati multicentrici condotti su un numero consistente di pazienti. ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

Cardio2013