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Nuove linee guida per l’angina instabile e NSTEMI : raccomandazioni per la terapia antiaggregante ed anticoagulante

L’American College of Cardiology ( ACC) e l’American Heart Association ( AHA ) hanno aggiornato le linee guida per l’angina instabile / infarto miocardico senza sopraslivellamento ST ( NSTEMI ).

Da studi angiografici ed angioscopici è emerso che l’angina instabile e NSTEMI sono spesso il risultato della rottura di una placca aterosclerotica, che da avvio ad una cascata di processi con conseguente riduzione del flusso coronarico.
L’incidenza di mortalità per queste due forme di sindrome coronarica acuta è del 5% a 3 mesi.

Rispetto alla precedente edizione l’antiaggregante piastrinico Clopidogrel trova maggiori impieghi, mentre subiscono limitazioni gli antagonisti del recettore della glicoproteina IIb/IIIa.

In presenza di sintomi che possono far ipotizzare un’angina instabile o NSTEMI viene raccomandato di assumere prontamente l’Aspirina ( dosaggio iniziale: 162 – 325 mg, seguito da un dosaggio di mantenimento di 75-160 mg/die ). Nei casi di ipersensibilità o intolleranza gastrointestinale può essere impiegato in sostituzione dell’ Acido AcetilSalicilico) ( ASA ) il Clopidogrel , un antagonista del recettore piastrinico dell’adenosindifosfato (ADP).

Il Clopidogrel è da preferire alla Ticlopidina, per il suo più rapido effetto antiaggregante piastrinico e per il suo miglior profilo di sicurezza.

Sulla base dei risultati dello studio CURE , è raccomandato l’impiego del Clopidogrel in aggiunta all’ASA nei pazienti con angina instabile e NSTEMI.
Per rendere più rapida l’azione del Clopidogrel è consigliabile la somministrazione di una dose di carico ( 300 mg ) , seguita da una dose di mantenimento di 75 mg/die.
Non è ancor ben definito per quanto tempo il Clopidogrel debba essere assunto, ma è noto sempre dallo studio CURE , che, qualora si opti per un approccio non interventistico, un approccio questo seguito da molti ospedali, il farmaco può essere assunto per almeno 9 mesi con effetti favorevoli.
Qualora risulti indicat o l’intervento percutaneo di rivascolarizzazione coronarica, viene raccomandata la somministrazione del Clopidogrel in associazione con ASA per almeno 1 mese e poi, tenendo conto del rischio emorragico del paziente, fino a 9 mesi.

Nel caso di documentata angina instabile / NSTEMI è necessario aggiungere all’ASA o al Clopidogrel l’eparina non frazionata per via endovenosa o un’eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea.
Gli antagonisti del recettore della glicoproteina IIb/IIIa ( Eptifibatide , Tirofiban ) dovrebbero essere somministrati in aggiunta all’ASA e all’eparina nei pazienti con ischemia ad alto rischio e nei pazienti in cui viene pianificato un intervento coronarico percutaneo ( PCI ).

L’Abciximab trova impiego nei pazienti con angina instabile /NSTEMI che nelle successive 24 ore devono essere sottoposti ad intervento percutaneo.
I pazienti che assumono il Clopidogrel e per i quali è stato pianificato un intervento chirurgico di by-pass ( CABG), dovrebbero sospendere il farmaco per 5-7 giorni.


Carlo Franzini


Xagena2002