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Bloccanti del recettore dell'angiotensina e beta-bloccanti nella sindrome di Marfan

I bloccanti del recettore dell'angiotensina ( ARB; sartani ) e i beta-bloccanti sono ampiamente utilizzati nel trattamento della sindrome di Marfan per cercare di ridurre il tasso di allargamento progressivo della radice aortica caratteristico di questa condizione, ma i loro effetti separati e congiunti non sono ben definiti.
Sono stati determinati questi effetti in una meta-analisi collaborativa dei dati dei singoli pazienti in studi randomizzati su questi trattamenti.

In questa meta-analisi, sono stati identificati studi rilevanti su pazienti con sindrome di Marfan; gli studi erano ammissibili se prevedevano un confronto randomizzato di un sartano rispetto a un controllo o un sartano rispetto a un beta-bloccante.
Sono stati utilizzati i dati dei singoli pazienti senza precedente intervento chirurgico aortico per stimare gli effetti di: sartano versus controllo ( placebo o controllo aperto ); sartano vs beta-bloccante; e indirettamente, beta-bloccante vs controllo.

L'endpoint primario era il tasso annuale di variazione del punteggio Z della dimensione della radice aortica aggiustato per la superficie corporea, misurato ai seni di Valsalva.

Sono stati identificati 10 studi potenzialmente ammissibili con 1.836 pazienti, tra cui 7 studi e 1.442 pazienti erano idonei per l'inclusione nelle analisi principali. 4 studi che hanno coinvolto 676 partecipanti idonei hanno confrontato i sartani con il controllo.

Durante un follow-up mediano di 3 anni, l'assegnazione a un sartano ha approssimativamente dimezzato il tasso annuo di variazione del punteggio Z della radice aortica ( aumento medio annuo 0.07 sartano vs 0.13 controllo; differenza assoluta -0.07; P=0.012 ).

Analisi di sottogruppi secondari prespecificati hanno mostrato che gli effetti di un sartano sono stati particolarmente ampi in quelli con varianti patogene nella fibrillina-1, rispetto a quelli senza tali varianti ( eterogeneità P=0.0050 ), e non c'erano prove che suggerissero che l'effetto di un sartano variasse con l'uso di beta-bloccanti ( eterogeneità P=0.54 ).

In tutto 3 studi che hanno coinvolto 766 partecipanti idonei hanno confrontato i sartani con i beta-bloccanti.

Durante un follow-up mediano di 3 anni, la variazione annuale del punteggio Z della radice aortica è stata simile nei due gruppi ( aumento annuale -0.08 nei gruppi sartani vs -0.11 nei gruppi beta-bloccanti; differenza assoluta 0.03, P=0.48 ).
Pertanto, indirettamente, la differenza nella variazione annuale del punteggio Z della radice aortica tra i beta-bloccanti e il controllo è stata -0.09 ( P=0.042 ).

Nelle persone con sindrome di Marfan e senza precedente intervento chirurgico aortico, i sartani hanno ridotto di circa la metà il tasso di aumento del punteggio Z della radice aortica, anche tra quelli che assumevano un beta-bloccante.
Gli effetti dei beta-bloccanti sono stati simili a quelli dei sartani.

Assumendo l'additività, la terapia di combinazione sia con sartani che con beta-bloccanti dal momento della diagnosi fornirebbe riduzioni ancora maggiori del tasso di allargamento aortico rispetto a entrambi i trattamenti da soli, che, se mantenuti per un certo numero di anni, dovrebbero portare a un ritardo nella necessità di un intervento chirurgico all'aorta. ( Xagena2022 )

Pitcher A et al, Lancet 2022; 400: 822-831

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