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Intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico versus intervento coronarico percutaneo in pazienti con malattia dei tre vasi e malattia della coronaria principale di sinistra

Sono stati riportati i risultati a 5 anni dello studio SYNTAX, che ha confrontato il bypass aorto-coronarico con l’intervento coronarico percutaneo ( PCI ) per il trattamento di pazienti con malattia della coronaria principale di sinistra o malattia dei tre vasi, per confermare i dati a 1 e 3 anni.

Lo studio randomizzato SYNTAX è stato condotto in 85 Centri in Stati Uniti ed Europa.

Un cardiochirurgo e un cardiologo interventista in ciascun Centro hanno valutato pazienti consecutivi con malattia dei tre vasi o malattia della coronaria principale di sinistra de-novo per determinare l’idoneità ai trattamenti dello studio.

I pazienti eleggibili e idonei per i due trattamenti sono stati assegnati in maniera casuale e in un rapporto 1:1 a intervento coronarico percutaneo con uno stent medicato con Paclitaxel di prima generazione o a bypass aorto-coronarico.

I pazienti idonei a un solo trattamento sono stati inseriti nel registro come solo intervento coronarico percutaneo o come solo bypass aorto-coronarico.

È stato analizzato un tasso composito di eventi avversi maggiori cardiaci o cerebrovascolari ( MACCE ) a 5 anni di follow-up con analisi di Kaplan-Meier o su una base per intention-to-treat.

Nello studio, 1800 pazienti sono stati assegnati in maniera casuale a bypass aorto-coronarico ( n=897 ) o a intervento coronarico percutaneo ( n=903 ).

Più pazienti assegnati a bypass aorto-coronarico hanno negato il consenso rispetto a quelli assegnati a intervento coronarico percutaneo ( 50 vs 11 ).

Dopo un follow-up di 5 anni, le stime di Kaplan-Meier di MACCE sono state 26.9% nel gruppo bypass aorto-coronarico e 37.3% in quello intervento coronarico percutaneo ( p inferiore a 0.0001 ).

Le stime di infarto del miocardio ( 3.8% nel gruppo bypass aorto-coronarico vs 9.7% nel gruppo intervento coronarico percutaneo; p inferiore a 0.0001 ) e ripetuta rivascolarizzazione ( 13.7%vs 25.9%; p inferiore a 0.0001 ) sono aumentate significativamente con intervento coronarico percutaneo versus bypass aorto-coronarico.

Decesso per tutte le cause ( 11.4% nel gruppo bypass aorto-coronarico vs 13.9% nel gruppo intervento coronarico percutaneo; p=0.10 ) e ictus ( 3.7%vs 2.4%; p=0.09 ) non hanno mostrato differenze significative tra i gruppi.

Il 28.6% dei pazienti nel gruppo bypass con bassi punteggi SYNTAX è andato incontro a MACCE versus il 32.1% dei pazienti nel gruppo PCI ( p=0.43 ) e il 31.0% dei pazienti nel gruppo bypass con malattia della coronaria principale di sinistra ha mostrato MACCE versus il 36.9% nel gruppo PCI ( p=0.12 ); tuttavia, nei pazienti con punteggi SYNTAX intermedi o alti, il tasso di MACCE è risultato significativamente aumentato con intervento coronarico percutaneo ( punteggio intermedio, 25.8% del gruppo bypass aorto-coronarico vs 36.0% del gruppo intervento coronarico percutaneo; p=0.008; punteggio elevato, 26.8% vs 44.0%; p inferiore a 0.0001 ).

In conclusione, il bypass aorto-coronarico dovrebbe rimanere il trattamento standard per la cura di pazienti con lesioni complesse ( punteggi SYNTAX alti o intermedi ).
Per pazienti con malattia meno complessa ( bassi punteggi SYNTAX ) o malattia della coronaria principale di sinistra ( punteggi SYNTAX bassi o intermedi ), l’intervento coronarico percutaneo rappresenta un’alternativa accettabile.
Tutti i pazienti con coronaropatia complessa multivasale dovrebbero essere rivalutati da un cardiochirurgo e un cardiologo interventista per raggiungere un accordo sul trattamento ottimale. ( Xagena2013 )

Mohr FW et al, Lancet 2013; 381: 629-638

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