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Fibrillazione atriale: profilassi antitrombotica in corso di cardioversione elettrica o farmacologica

L’embolia sistemica rappresenta la complicanza più grave della cardioversione elettrica, cardioversione farmacologica o spontanea della fibrillazione atriale, ed è dovuta alla mobilizzazione di emboli da trombi atriali.

Studi osservazionali effettuati nei primi anni sessanta hanno documentato un’incidenza del 5.3% di embolia sistemica in caso di cardioversione elettrica, effettuata in assenza di TAO, e dello 0.8% nei casi di ripristino del ritmo sinusale in TAO.
È pertanto attualmente raccomandato l’utilizzo della TAO a dose aggiustata ( range INR 2-3 ) prima della cardioversione elettrica in considerazione del fatto che nella maggior parte dei casi i trombi atriali si formano ed embolizzano nelle prime 72 ore dalla procedura.
Questo fenomeno è stato confermato con l’applicazione dell’ecocardiografia transesofagea, che ha dimostrato come la somministrazione della TAO per almeno 3 settimane prima della cardioversione elettrica possa facilitare la risoluzione del trombo endocavitario o comunque ne possa favorire l’adesione-organizzazione sulle pareti atriali.

Inoltre, gli stessi studi osservazionali hanno dimostrato che anche il periodo immediatamente successivo alla cardioversione elettrica ( 4 settimane ) è a rischio per la formazione di trombi atriali, in seguito alla disfunzione contrattile atriale.
Pertanto viene raccomandato di proseguire dopo il ripristino del ritmo sinusale la TAO per almeno 1 mese, da continuare indefinitamente in caso di elevato profilo di rischio tromboembolico ( CHADS2 Risk Score maggiore o uguale a 2 ), anche in considerazione delle frequenti recidive asintomatiche della fibrillazione atriale.

Quando la fibrillazione atriale data più di 48 ore dall’insorgenza, in alternativa a un’adeguata profilassi tromboembolica con la TAO per la durata di 3 settimane, può essere attuata una strategia eco-guidata. Infatti, mediante l’esecuzione di un ecocardiogramma transesofageo, escludendo formazioni trombotiche endocavitarie o elementi pretrombotici in atrio e in auricola sinistra, si può procedere a cardioversione elettrica in associazione a infusione di Eparina non-frazionata con un target PTT di 60 sec ( range 50-70 ).
Lo studio randomizzato ACUTE, confrontando queste due strategie non ha rilevato alcuna differenza.Nel caso in cui l’ecocardiogramma transesofageo sia positivo per fenomeni trombotici, la cardioversione deve essere procrastinata e la TAO continuata a tempo indeterminato. Prima di un ulteriore tentativo di ripristino del ritmo sinusale, deve comunque essere ripetuto un controllo ecocardiografico transesofageo.

Nei casi in cui la fibrillazione atriale sia insorta da meno di 48 ore, l’atteggiamento abituale è rappresentato dall’immediata cardioversione elettrica senza effettuare preliminarmente un ecocardiogramma transesofageo o un periodo prolungato di TAO periprocedurale. Tuttavia, dal momento che alcuni studi hanno segnalato la possibilità di formazione di trombi in soggetti con fibrillazione atriale insorta da meno di 48 ore ( 13% dei casi ) e in considerazione del fatto che sia durante la cardioversione elettrica che nel periodo immediatamente successivo si possono formare trombi atriali, solitamente la cardioversione elettrica viene effettuata contemporaneamente all’infusione di Eparina non-frazionata ( target PTT di 60 sec, range 50-70 ) o alla somministrazione sottocute di Eparina a basso peso molecolare a dosi piene.
L’ecocardiogramma transesofageo viene riservato soltanto ai pazienti a elevato rischio di trombosi atriale ( ad esempio anziani o con precedenti episodi di fibrillazione atriale ).

Per la cardioversione del flutter atriale valgono sostanzialmente le stesse regole di profilassi tromboembolica della fibrillazione atriale. ( Xagena2010 )

Fonte: Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale, 2010


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