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Microemorragie ed effetto dell'anticoagulazione nei pazienti con ictus embolico di origine indeterminata: analisi esplorativa dello studio NAVIGATE ESUS

Le associazioni riportate di microemorragie cerebrali con ictus ricorrente ed emorragia intracerebrale hanno sollevato preoccupazioni riguardo al trattamento antitrombotico in pazienti con una anamnesi di ictus e microemorragie alla risonanza magnetica.

Sono state caratterizzate le microemorragie negli ictus embolici di origine indeterminata ( ESUS ) e sono state riportate le interazioni tra microemorragie ed effetti dell'assegnazione casuale alla terapia anticoagulante rispetto a quella antipiastrinica.

Sono state condotte analisi dei sottogruppi dello studio internazionale, in doppio cieco, randomizzato, di fase 3 NAVIGATE ESUS ( New Approach Rivaroxaban Inhibition of Factor Xa in a Global Trial vs Aspirin to Prevent Embolism in ESUS ).
I partecipanti sono stati arruolati tra il 2014 e il 2017 e sono stati seguiti per una mediana di 11 mesi.
Il contesto dello studio comprendeva 459 centri di reclutamento per ictus in 31 Paesi.

I pazienti di età pari o superiore a 50 anni che avevano un ictus embolico di origine indeterminata, confermato mediante neuroimaging, tra 7 giorni e 6 mesi prima dello screening erano eleggibili.
Di questi 7.213 partecipanti a NAVIGATE ESUS, 3.699 ( 51% ) avevano informazioni sui micro-sanguinamenti cerebrali riportati dalla risonanza magnetica clinica di base ed erano idonei per queste analisi.
I pazienti con una precedente storia di emorragia intracerebrale sintomatica sono stati esclusi dallo studio NAVIGATE ESUS.

È stato somministrato Rivaroxaban ( Xarelto ) 15 mg rispetto all'Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) 100 mg, tutti i giorni.

L'esito primario era l'ictus ricorrente. Gli esiti secondari erano ictus ischemico, emorragia intracerebrale e mortalità per tutte le cause.

Microemorragie erano presenti in 395 pazienti su 3.699 ( 11% ).
Tra i pazienti con microemorragie cerebrali, l'età media era di 69.5 anni, 241 erano uomini ( 61% ) e 201 erano bianchi ( 51% ).

Età avanzata ( odds ratio, OR all'anno, 1.03 ), etnia dell'Asia orientale ( OR, 1.57 ), ipertensione ( OR, 2.20 ), infarti multiterritoriali ( OR, 1.95 ), infarti cronici ( OR, 1.78 ) ed emorragia intracerebrale occulta ( OR, 5.23 ) sono stati associati in modo indipendente a microemorragie.

La presenza di microemorragie è stata associata a un rischio aumentato di 1.5 volte di ictus ricorrente ( hazard ratio HR, 1.5 ), un rischio aumentato di 4 volte di emorragia intracerebrale ( HR, 4.2 ), un rischio aumentato di 2 volte di mortalità per tutte le cause ( HR, 2.1 ), e la presenza di microemorragie strettamente lobari è stata associata a un rischio aumentato di circa 2.5 volte di ictus ischemico ( HR, 2.3 ).

Non ci sono state interazioni tra microemorragie e assegnazioni al trattamento per ictus ricorrente, ictus ischemico o mortalità per tutte le cause.
L’hazard ratio di emorragia intracerebrale con Rivaroxaban era simile tra le persone con microemorragie ( HR, 3.1 ) e le persone senza microemorragie ( HR, 3.0; P interazione=0.97 ).

Le microemorragie caratterizzano un aumento del rischio di ictus ricorrente, ictus ischemico, emorragia intracerebrale e mortalità nell'ictus embolico di origine indeterminata, ma non sembrano influenzare gli effetti di Rivaroxaban sugli esiti clinici. ( Xagena2021 )

Shoamanesh A et al, JAMA Neurol 2021; 78: 11-20

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