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Uso off-label di Dabigatran etexilato in pazienti con valvole meccaniche

Ricercatori dell’University of Ottawa ( Canada ) hanno riportano i casi di due donne che erano state sottoposte a sostituzione della valvola cardiaca qualche anno prima e che erano in trattamento con Warfarin ( Coumadin ).
Medici di medicina generale avevano sostituito il Warfarin con Dabigatran etexilato ( Pradaxa ); le due donne successivamente sono andate incontro a trombosi della valvola protesica.

In questi casi Dabigatran era stato impiegato off-label ( al di fuori delle indicazioni autorizzate ).

In una lettera al direttore, pubblicata sul Journal of American College of Cardiology ( JACC ), i ricercatori di Ottawa hanno presentato i due casi.

Nel primo caso, la donna aveva 51 anni ed aveva avuto un impianto di valvola aortica meccanica otto anni prima; aveva mostrato compliance con la terapia anticoagulante con Warfarin, senza eventi avversi.
Due mesi prima di presentarsi con una storia di progressiva dispnea da sforzo di 4 settimane, il suo medico di medicina generale aveva modificato la terapia anticoagulante, passando da Warfarin a Dabigatran ( 150 mg due volte al giorno ).
L'esame ecocardiografico ha rivelato grave stenosi della protesi della valvola aortica e grave disfunzione ventricolare sinistra con una massa probabile a livello della protesi.
La paziente è stata trasferita al Ottawa Heart Institute con shock cardiogeno e trasportata in sala operatoria, con un tempo di tromboplastina parziale attivata ( aPTT ) di 27 secondi; la donna ha presentato arresto cardiaco.
Una ecografia transesofagea ( TEE ) seguita da esplorazione chirurgica ha confermato masse multiple a livello della valvola aortica protesica, che è stata sostituita senza complicazioni.
La dialisi è stata eseguita mentre era in bypass per ridurre i livelli circolanti di Dabigatran, nonostante questo, ha presentato coagulopatia estesa.
Il decorso postoperatorio è stato regolare, con completo recupero d'organo.

Il secondo paziente era una donna di 59 anni che aveva avuto una sostituzione della valvola mitrale con protesi meccanica nel 2007 per malattia reumatica e che si era presentata alla visita di controllo.
Era stata trattata con Warfarin negli ultimi 5 anni senza complicazioni.
Tre mesi prima, il suo medico di famiglia aveva sostituito Warfarin con Dabigatran etexilato ( 150 mg due volte al giorno ); la donna aveva riferito dispnea progressiva nel corso degli ultimi 2 mesi.

L’ecografia transesofagea aveva mostrato un trombo di grandi dimensioni a livello della valvola ( dalla parte atriale ); la aPTT della paziente era di 54 secondi.
Il trattamento con Dabigatran è stato interrotto, e 3 giorni dopo la paziente è stata portata in sala operatoria, dove sono stati trovati grandi quantità di coaguli ematici sulla valvola mitralica.
E’ stata eseguita la sostituzione della valvola tricuspide e una riparazione della valvola tricuspide, e la paziente ha avuto un recupero tranquillo.

I ricercatori dell’University of Ottawa hanno sottolineato che entrambi le pazienti erano state in terapia anticoagulante per anni con Warfarin e mai avevano sperimentato eventi trombotici o sanguinamento. Entro un mese dall’essere passati da Warfarin a Dabigatran hanno presentato diagnosi di trombosi.
Al di là della dimostrazione del nesso di casualità, certamente stupisce l'associazione temporale.
Secondo i ricercatori, le due pazienti potrebbero non aver raggiunto un'adeguata anticoagulazione con Dabigatran.
La fibrillazione atriale è associata a un minor rischio trombotico rispetto a una protesi meccanica, particolarmente mitralica.

L’uso off-label dei nuovi farmaci dovrebbe essere evitato fino a quando i dati provenienti da studi clinici non siano disponibili.

E’ in corso lo studio di fase II RE-ALIGN che sta valutando Dabigatran etexilato nei pazienti con valvole meccaniche, utilizzando le dosi da 150 a 330 mg due volte al giorno, in base alla funzionalità renale. ( Xagena2012 )

Fonte: TheHeart.org, 2012



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