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Infarto miocardico: l’aumento della mortalità nei pazienti in cui è stato impiantato un defibrillatore cardioverter rimane non-spiegato

Nonostante un’ulteriore analisi dei dati dello studio IRIS ( Immediate Risk Stratification Improves Survival ) non è stata trovata alcuna prova utile a spiegare perché l'impianto precoce di un defibrillatore cardioverter ( ICD ) dopo infarto miocardico aumenti la mortalità dei pazienti invece di diminuirla.

Sebbene la morte cardiaca improvvisa sia stata ridotta nei pazienti con infarto miocardico che hanno ricevuto un defibrillatore cardioverter impiantabile durante i primi 2 anni dello studio IRIS, questo miglioramento è stato compensato dall'aumento dei casi di morte cardiaca non-improvvisa nei soggetti con impianto di defibrillatore rispetto ai controlli, soprattutto dopo 3 anni di follow-up.

L’età avanzata, la malattia coronarica trivasale o la malattia del tronco comune, un intervallo QRS di 120 ms o maggiore, una classe NYHA di 3 o 4, o una frazione di eiezione inferiore al 35%, hanno aumentato in maniera indipendente la mortalità nei soggetti con ICD e nei gruppi di controllo.

Avere avuto un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST ( STEMI ) e nessuna riperfusione non è risultato associato a una riduzione iniziale della morte cardiaca improvvisa con l'utilizzo del defibrillatore cardioverter, ma i numeri erano piccoli per trarre conclusioni.

I risultati dello studio IRIS sono stati pubblicati nel 2009 sul The New England Journal of Medicine ( NEJM ). Sebbene le lineeguida europee e statunitensi non contemplino l’impianto di ICD per la prevenzione primaria entro i primi 40 giorni dopo un infarto miocardico, è noto che il rischio di morte cardiaca improvvisa è particolarmente elevato subito dopo un infarto del miocardio, specialmente nei pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra ( FEVS ).

Il rischio di mortalità giornaliera dei pazienti con ICD è risultato inferiore a quello del gruppo di controllo per i primi 2 anni, a causa di una riduzione della morte cardiaca improvvisa per la maggior parte dei pazienti con ICD in questo periodo rispetto ai controlli. Tuttavia, la mortalità è poi aumentata gradualmente nel gruppo ICD rispetto al gruppo di controllo, in gran parte a causa del più alto livello di morte improvvisa non-cardiaca nel gruppo ICD per l'intero studio.

Gerhard Steinbeck della Ludwig-Maximilian University di Monaco di Baviera in Germania e colleghi hanno effettuato un'analisi multivariata su 30 caratteristiche di base per valutare la loro influenza sulla mortalità.

Sette di questi fattori hanno mostrato di influenzare in modo significativo la mortalità in entrambi i pazienti con ICD e controlli. UN aumento della mortalità è stato visto nei pazienti con un’età 10 anni maggiore ( hazard ratio, HR=1.49 ), una malattia trivasale o una malattia del tronco comune ( HR=1.48 ), un intervallo QRS di 120 ms o superiore ( HR=1.60 ), una classe NYHA di 3 o 4 anzichè 2 o inferiore ( HR=2.00 ), o una frazione di eiezione inferiore al 35% ( HR=2.18 ); mentre essere in trattamento con un Ace inibitore o un antagonista del recettore dell'angiotensina ( sartano ), o con un antiaggregante piastrinico come Clopidogrel, ha ridotto significativamente il rischio ( HR=0.54 e HR=0.64, rispettivamente ).

Nessun fattore era specifico per il gruppo ICD, ma in un sottogruppo di 91 pazienti con infarto STEMI senza riperfusione, non è stato evidenziato alcun beneficio, nei primi 2 anni, dall’impianto di ICD riguardo alla morte cardiaca improvvisa.

I periodi di maggior rischio per i pazienti con defibrillatore impiantabile sono stati calcolati sulla base degli shock, appropriati e non-appropriati, emessi dal dispositivo. ( Xagena2011 )

Fonte: European Society of Cardiology ( ESC ) Congress, 2011


Cardio2011