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Profilassi della trombosi nei pazienti con tumore: vantaggi degli anticoagulanti orali diretti rispetto a Dalteparina, un'Eparina a basso peso molecolare

Da una nuova analisi è emerso che gli anticoagulanti orali diretti ( DOAC ), lo standard di cura per il trattamento del tromboembolismo venoso ( TEV ) nei pazienti non-oncologici, dovrebbero anche essere il punto di riferimento per il trattamento della trombosi associata a tumore ( CAT ), tranne nei pazienti con un alto rischio di sanguinamento.

Lo studio è una revisione sistematica con aggiornamento continuo. La revisione ha preso avvio nel settembre 2018, e attualmente ha riguardato quattro studi randomizzati e controllati per un totale di quasi 2900 pazienti.

Nell’analisi, i vari esiti ( recidiva di tromboembolismo venoso, sanguinamento maggiore e sanguinamento non-maggiore clinicamente rilevante ) sono stati valutati nei pazienti che assumevano uno dei tre anticoagulanti orali diretti o Dalteparina ( Fragmin ), un'Eparina a basso peso molecolare.

Gli anticoagulanti orali diretti includevano Edoxaban ( Lixiana ) 60 mg una volta al giorno, Rivaroxaban ( Xarelto ) 15 mg due volte al giorno per 3 settimane seguito da 20 mg una volta al giorno e Apixaban ( Eliquis ) 10 mg due volte al giorno per 7 giorni seguiti da 5 mg due volte al giorno.
La Dalteparina è stata somministrata alla dose di 200 UI/kg/die per 1 mese seguita da 150 UI/kg/die.

Due degli studi hanno incluso pazienti con tumore attivo più soggetti con una storia di tumore; gli altri due includevano solo pazienti con neoplasia attiva.
Quasi il 40% dei pazienti presentava trombosi venosa profonda ( TVP ) come evento tromboembolico-qualificante e oltre il 60% aveva una malattia localmente avanzata o metastatica.

Nel complesso, gli anticoagulanti orali diretti hanno ridotto significativamente gli eventi di tromboembolismo venoso ricorrenti ( odds ratio, OR=0.59 ) rispetto alla Dalteparina, senza aumentare significativamente il sanguinamento maggiore ( OR=1.34; IC 95%, 0.83-2.18 ).
82 ( 5.6% ) eventi ricorrenti di tromboembolismo venoso si sono verificati nel gruppo anticoagulanti DOAC e 132 ( 9.1% ) nel gruppo Dalteparina.
Per quanto riguarda il sanguinamento maggiore, 69 ( 4.8% ) eventi si sono verificati nel braccio anticoagulanti DOAC e 52 ( 3.6% ) nel braccio Dalteparina, ma la differenza non era statisticamente significativa.

Il rischio di eventi emorragici non-gravi ma clinicamente rilevanti è risultato significativamente più alto per coloro che ricevevano gli anticoagulanti DOAC rispetto a Dalteparina ( OR=1.69; IC 95%, 1.13-2.42 ).
L'analisi dei singoli anticoagulanti DOAC ha evidenziato che Rivaroxaban e Apixaban hanno entrambi ridotto significativamente il rischio di recidiva di tromboembolismo venoso rispetto a Dalteparina ( Rivaroxaban del 59% e Apixaban del 42% ), anche se il confronto è stato indiretto.

Edoxaban ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento maggiore rispetto a Dalteparina ( OR=1.73 ) e Rivaroxaban ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento non-maggiore ma clinicamente rilevante ( OR=4.09 ).

L'analisi di sottogruppo ha pertanto indicato che Apixaban può avere un vantaggio rispetto agli altri due anticoagulanti orali diretti.
Rispetto alla Dalteparina, Apixaban è stato l'unico anticoagulante DOAC che non ha aumentato il rischio di sanguinamento maggiore e sanguinamento non-maggiore ma clinicamente rilevante ( OR=0.66; IC 95%, 0.46-0.95 ).

Dallo studio è emerso che gli anticoagulanti orali diretti non hanno aumentato il rischio di sanguinamento gastrointestinale, ma hanno aumentato il rischio di sanguinamento genito-urinario rispetto alla Dalteparina.
Le emorragie intracraniche, il sanguinamento ad esito fatale e la mortalità sono invece risultati simili in tutti i gruppi di trattamento.
Secondo gli Autori, gli anticoagulanti diretti dovrebbero essere considerati uno standard di cura per il trattamento della trombosi associata a tumore, riservando cautela nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento. ( Xagena2022 )

Fonte: Mayo Clinic Proceedings, 2022

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