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Indicazioni per la ablazione transcatetere della fibrillazione atriale

Il motivo principale per eseguire una procedura di ablazione della fibrillazione atriale è migliorare la qualità di vita dei pazienti eliminando i sintomi causati dalla aritmia. Anche se sono possibili altri benefici, quali riduzione del rischio di ictus cerebrale e di scompenso cardiaco e un aumento della sopravvivenza, questi non sono ancora stati dimostrati da studi clinici randomizzati.

Lo studio CABANA e lo studio EAST, entrambi in corso, forniranno indicazione se questi ipotetici benefici si tradurranno in realtà.

I risultati della ablazione transcatetere della fibrillazione atriale sono migliori nei soggetti con fibrillazione atriale parossistica, di età relativamente giovane ( inferiore a 60 anni ), non-cardiopatici, senza o con lieve dilatazione atriale sinistra.
In questi soggetti l’ablazione transcatetere può essere ragionevolmente raccomandata come terapia di prima scelta in alternativa ai farmaci antiaritmici ( raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza A ).
La pubblicazione dei dati dello studio MANTRA-PAF sembrano supportare questa scelta.

Nello studio MANTRA-PAF, 294 pazienti con fibrillazione atriale parossistica che non avevano ricevuto alcun trattamento antiaritmico in precedenza sono stati randomizzati a farmaci o ablazione transcatetere.
In accordo all’analisi intention-to-treat il carico di fibrillazione atriale è apparso simile nei due gruppi a 3, 6, 12 e 18 mesi, mentre si riduceva a 24 mesi nel gruppo randomizzato alla ablazione transcatetere.
Inoltre, a 24 mesi i pazienti randomizzati ad ablazione transcatetere erano meno sintomatici ( 93 vs 84%; p=0.01 ) e più liberi da qualsiasi recidiva di fibrillazione atriale ( 85 vs 71%; p=0.004 ).
Alla fine dello studio solo 13 pazienti su 146 ( 9% ) del gruppo ablazione assumevano farmaci antiaritmici, mentre 54/148 pazienti ( 36% ) del gruppo farmaco erano stati sottoposti durante il follow-up ad almeno una ablazione transcatetere.

La presenza di una fibrillazione atriale persistente, la durata particolarmente prolungata della aritmia ( maggiore di 12-24 mesi ), l’età avanzata ( superiore a 80 anni ), l’ipertensione arteriosa, l’obesità, la sindrome di apnea notturna, una cardiopatia strutturale significativa ( cardiomiopatia ipertrofica o dilatativa ), una dilatazione atriale sinistra rilevante ( maggiore di 50 mm ), l’insufficienza cardiaca e la presenza di estesa fibrosi atriale si sono confermati, anche negli studi più recenti, come fattori predittivi di minor successo della ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. In questi casi la ablazione va considerata come una terapia di seconda scelta, da raccomandare solo in soggetti fortemente sintomatici dopo che uno o più tentativi con farmaci antiaritmici sono falliti.

Le raccomandazioni alla ablazione transcatetere della fibrillazione atriale sono le seguenti :

• fibrillazione atriale parossistica / persistente, senza o con lieve cardiopatia, sintomatica ( con compromissione significativa della qualità di vita ), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ( Classe I, Livello A ) ;

• fibrillazione atriale parossistica, età relativamente giovane (inferiore a 60 anni ) senza o con lieve cardiopatia, senza o con lieve dilatazione atriale sinistra, sintomatica ( con compromissione significativa della qualità di vita ), come terapia di prima scelta, in alternativa ai farmaci antiaritmici ( Classe IIa, Livello A )

• fibrillazione atriale persistente di lunga durata, senza o con lieve cardiopatia, sintomatica ( con compromissione significativa della qualità di vita ), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ( Classe IIa, Livello C )

• fibrillazione atriale parossistica / persistente con cardiopatia strutturale, sintomatica ( con compromissione significativa della qualità di vita ), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ( Classe IIa, Livello C )

• fibrillazione atriale parossistica / persistente o persistente di lunga durata, quando la comparsa e la persistenza dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore, nonostante adeguata terapia farmacologica antiaritmica e per l’insufficienza cardiaca ( Classe IIa, Livello B )

• fibrillazione atriale persistente di lunga durata, con cardiopatia strutturale, sintomatica ( con compromissione significativa della qualità di vita ), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ( Classe IIb, Livello C )

• pazienti che opportunamente resi edotti dei rischi-benefici delle diverse opzioni terapeutiche scelgono la terapia ablativa per motivi psicologici o professionali ( Classe IIb, Livello C ). ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

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