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Anticoagulanti orali diretti versus Warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale

Gli anticoagulanti orali diretti ( DOAC ) sono preferiti rispetto al Warfarin ( Coumadin ) per la prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale.
Le meta-analisi che utilizzano i dati dei singoli pazienti offrono vantaggi sostanziali rispetto ai dati di studio.

Sono stati utilizzati i dati dei singoli pazienti del database COMBINE AF ( A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation ), che include tutti i pazienti randomizzati nei 4 studi cardine sugli anticoagulanti DOAC rispetto al Warfarin nella fibrillazione atriale ( RE-LY, Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy; ROCKET AF, Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation; ARISTOTLE, Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation; ENGAGE AF-TIMI 48, Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 ) per eseguire una meta-analisi di rete utilizzando un modello di Cox stratificato a effetti casuali in grado di confrontare gli anticoagulanti DOAC a dose standard, DOAC a basso dosaggio e Warfarin.

Sono stati inclusi in totale 71.683 pazienti ( 29.362 con anticoagulanti DOAC a dose standard, 13.049 con anticoagulanti DOAC a dose inferiore e 29.272 con Warfarin ).

Rispetto al Warfarin, gli anticoagulanti DOAC a dose standard sono stati associati a un rischio significativamente più basso di ictus o embolia sistemica ( 883/29.312, 3.01%, vs 1.080/29.229, 3.69%; hazard ratio, HR=0.81 ), morte ( 2.276/29.312, 7.76%, vs 2.460/29.229, 8.42%; HR=0.92 ) e sanguinamento intracranico ( 184/29.270, 0.63%, vs 409/29.187, 1.40%; HR=0.45 ), ma nessun rischio statisticamente diverso di sanguinamento maggiore ( 1.479/29.270, 5.05%, vs 1.733/29.187, 5.94%; HR=0.86 ), mentre gli anticoagulanti DOAC a basso dosaggio non sono stati associati a un rischio statisticamente diverso di ictus o embolia sistemica ( 531/13.049, 3.96%, vs 1.080/29.229, 3.69%; HR=1.06 ), ma a un rischio inferiore di sanguinamento intracranico ( 55/12.985, 0.42%, vs 409/29.187, 1.40%; HR=0.28 ), decesso ( 1.082/13.049, 8.29%, vs 2.460/29.229, 8.42%; HR=0.90 ) e sanguinamento maggiore ( 564/12.985, 4.34%, vs 1.733/29.187, 5.94%; HR=0.63 ).

Gli effetti del trattamento con anticoagulanti DOAC a dose standard e più bassa rispetto al Warfarin sono rimasti costanti per età e sesso per ictus o embolia sistemica e morte, mentre gli anticoagulanti DOAC a dose standard sono stati preferiti nei pazienti senza storia di uso di antagonisti della vitamina K ( P=0.01 ) e clearance della creatinina inferiore ( P=0.09 ).

Per le emorragie maggiori, gli anticoagulanti DOAC a dose standard sono stati preferiti nei pazienti con peso corporeo inferiore ( P=0.02 ).

Nell'analisi covariata continua, i pazienti più giovani hanno tratto maggiori benefici dagli anticoagulanti DOAC a dose standard ( P per interazione=0.02 ) e a dose più bassa ( P interazione=0.01 ) rispetto al Warfarin.

Rispetto al Warfarin, gli anticoagulanti orali diretti hanno profili di efficacia e sicurezza più favorevoli tra i pazienti con fibrillazione atriale. ( Xagena2022 )

Carnicelli AP et al, Circulation 2022; 145: 242-255

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