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Management dell’anticoagulazione nei pazienti molto anziani con fibrillazione atriale

Il Warfarin ( Coumadin ) è un anticoagulante altamente efficace nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.
Nonostante i benefici dimostrati, il farmaco è sottoutilizzato particolarmente nei pazienti anziani, che sono quelli a più alto rischio.

Uno studio ( Journal of American College Cardiology 2005 ) ha mostrato che il Warfarin è stato dismesso dal 54% dei pazienti ad alto rischio di ictus.

L’età di 80 anni ed il rischio percepito di emorragia sono risultati predittori del non uso del Warfarin.

Studi clinici randomizzati e coorti osservazionali hanno mostrato che la percentuale di grave emorragia con uso di Warfarin è bassa. Tuttavia questi studi sottostimavano il fenomeno, poiché sono stati arruolati pochi pazienti di età superiore agli 80 anni.

Ricercatori della Boston University School of Medicine negli Stati Uniti hanno condotto uno studio per definire l’incidenza di grave emorragia nei pazienti al primo trattamento con il Warfarin, ed il rischio di sanguinamento nella fase precoce della terapia.
E’ stata anche esaminata la tollerabilità del Warfarin durante il primo anno.

Lo studio ha arruolato 472 pazienti; il 54% aveva più di 75 anni di età ed il 32% un’età uguale o superiore agli 80 anni.

I Ricercatori hanno osservato che la percentuale di emorragia maggiore, associata al Warfarin, era più alta rispetto a quanto precedentemente riportato.

La percentuale di grave emorragia dovuta all’anticoagulante è stata del 13,08% nei pazienti di età uguale o superiore agli 80 anni, contro il 4,75% per i pazienti di età inferiore agli 80 anni.

Nei primi 90 giorni di terapia il rischio di emorragia è aumentato di 3 volte.

I fattori alla base del rischio di emorragia erano: INR maggiore o uguale a 4 ( IRR, rapporto tra i tassi di incidenza: 19,34 ), età avanzata ( IRR uguale 2,75 ), i primi 90 giorni di terapia ( IRR 3,31 ).

Nel corso del primo anno di terapia il 26% dei pazienti di età uguale o maggiore agli 80 anni ha interrotto l’assunzione del Warfarin.

Poiché l’ictus di origine cardioembolica è associato ad una mortalità a 30 giorni del 24%, ed i pazienti che sopravvivono vanno incontro spesso a disabilità, la decisione di non prescrivere il Warfarin nei pazienti di età avanzata, ad alto rischio, dovrebbe essere giustificata solamente da un elevato rischio emorragico.

L’incidenza di emorragia intracranica è stata del 2,5%, ed 1,7% per l’emorragia intracerebrale.
Una strategia per ridurre l’emorragia a livello cerebrale è rappresentata dal controllo della pressione sanguigna.

I benefici dell’aggiunta di Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) al Warfarin per la malattia cardiovascolare necessità di un’attenta valutazione.
Le recenti lineeguida non raccomandano questa combinazione nei pazienti più anziani con fibrillazione atriale e malattia coronarica stabile.

Sebbene l’utilizzo di INR target più bassi sia stato proposto per ridurre il rischio di sanguinamento, questa strategia non ha dimostrato di diminuire l’incidenza di emorragia.
Un intervallo INR compreso tra 2 e 2,5 sembra essere un compromesso razionale, ma nella pratica questo non è facile da realizzare a causa della risposta variabile al Warfarin.

Uno stretto monitoraggio nella prima fase della terapia può aiutare a ridurre il sanguinamento durante questo periodo particolarmente ad alto rischio emorragico.( Xagena2007 )

Hylek EM et al, Circulation 2007 ; 115 : 2689-2696


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