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Inibizione dell'angiotensina e della neprilisina nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata

L’inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina Sacubitril - Valsartan ( Entresto ) ha portato a un ridotto rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o morte per cause cardiovascolari tra i pazienti con insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione.
L'effetto dell'inibizione del recettore dell'angiotensina e della neprilisina nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata non è ben definito.

Sono stati assegnati casualmente 4.822 pazienti con insufficienza cardiaca di classe II-IV NYHA, con frazione di eiezione del 45% o superiore, livello elevato di peptidi natriuretici e cardiopatie strutturali a ricevere la combinazione di Sacubitril e di Valsartan ( dose target, 97 mg di Sacubitril con 103 mg di Valsartan due volte al giorno ) oppure solo Valsartan ( dose target, 160 mg due volte al giorno ).

L'esito primario era un composito di ricoveri totali per insufficienza cardiaca e morte per cause cardiovascolari.
Sono stati anche valutati componenti degli esiti primari, esiti secondari ( incluso cambio di classe NYHA, peggioramento della funzionalità renale e cambiamento nel punteggio sommatorio clinico KCCQ [ Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ] da 0 a 100, con punteggi più alti ad indicare meno sintomi e limitazioni fisiche ) e sicurezza.

Ci sono stati 894 eventi primari in 526 pazienti nel gruppo Sacubitril-Valsartan e 1.009 eventi primari in 557 pazienti nel gruppo Valsartan ( rate ratio, RR 0.87; P=0.06 ).

L'incidenza di decessi per cause cardiovascolari è stata dell'8.5% nel gruppo Sacubitril-Valsartan e dell'8.9% nel gruppo Valsartan ( hazard ratio, HR 0.95 ); ci sono stati 690 e 797 ricoveri totali per scompenso cardiaco, rispettivamente ( RR 0.85 ).

La classe NYHA è migliorata nel 15.0% dei pazienti nel gruppo Sacubitril-Valsartan e nel 12.6% di quelli nel gruppo Valsartan ( odds ratio, OR 1.45 ).

La funzione renale è peggiorata rispettivamente nell'1.4% e nel 2.7% ( HR 0.50 ).

La variazione media del punteggio sommatorio clinico KCCQ a 8 mesi è stata di 1.0 punti in più nel gruppo Sacubitril-Valsartan.

I pazienti nel gruppo Sacubitril-Valsartan hanno presentato una maggiore incidenza di ipotensione e angioedema e una minore incidenza di iperkaliemia.

Tra 12 sottogruppi prespecificati è stata suggerita l'eterogeneità con possibili benefici con Sacubitril-Valsartan nei pazienti con più bassa frazione di eiezione e nelle donne.

In conclusione la combinazione Sacubitril e Valsartan non ha comportato un tasso significativamente più basso di ospedalizzazione totale per insufficienza cardiaca e morte per cause cardiovascolari tra i pazienti con insufficienza cardiaca e una frazione di eiezione del 45% o superiore. ( Xagena2019 )

Solomon SD et al, N Engl J Med 2019; 381: 1609-1620

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