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Insufficienza cardiaca e frazione di eiezione preservata: effetto di Sacubitril / Valsartan rispetto alle terapie mediche standard sulla concentrazione plasmatica di NT-proBNP e sulla capacità di esercizio submassimale. Studio PARALLAX

Esistono prove limitate sui benefici di Sacubitril / Valsartan ( Entresto ) rispetto alla terapia di base con un inibitore del sistema renina-angiotensina sui marker di esito surrogati, distanza percorsa a piedi in 6 minuti e qualità della vita nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ventricolare sinistra lievemente ridotta o conservata ( FEVS superiore al 40% ).

È stato valutato l'effetto della combinazione Sacubitril e Valsartan sui livelli di frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale ( NT-proBNP ), sulla distanza percorsa in 6 minuti a piedi e sulla qualità di vita rispetto a comparatori individualizzati basati su farmaci di base nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e FEVS di oltre il 40%.

È stato condotto uno studio clinico di 24 settimane, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli tra il 2017 e il 2019.
Dei 4.632 pazienti sottoposti a screening in 396 centri in 32 Paesi, sono stati arruolati 2.572 pazienti con insufficienza cardiaca, FEVS superiore al 40%, livelli elevati di NT-proBNP, cardiopatia strutturale e ridotta qualità di vita.

I pazienti sono stati randomizzati a Sacubitril / Valsartan ( n=1.286) o a un farmaco di confronto individualizzato di base ( n=1.286 ), ad esempio Enalapril, Valsartan o placebo, stratificando in base all'uso precedente di un inibitore del sistema renina angiotensina.

Gli endpoint primari erano il cambiamento rispetto al basale nei livelli plasmatici di NT-proBNP alla settimana 12 e nella distanza percorsa a piedi in 6 minuti alla settimana 24.
Gli endpoint secondari erano il cambiamento rispetto al basale nelle misurazioni della qualità di vita e della classe NYHA a 24 settimane.

Tra 2.572 pazienti randomizzati ( età media, 72.6 anni; 1.301 donne, 50.7% ), 2.240 ( 87.1% ) hanno completato lo studio.
Al basale, i livelli mediani di NT-proBNP erano 786 pg/ml nel gruppo Sacubitril / Valsartan e 760 pg/ml nel gruppo di confronto.

Dopo 12 settimane, i pazienti nel gruppo Sacubitril / Valsartan ( rapporto della media geometrica aggiustato rispetto al basale, 0.82 pg/ml ) hanno presentato una riduzione significativamente maggiore dei livelli di NT-proBNP rispetto a quelli nel gruppo di confronto ( rapporto della media geometrica aggiustato rispetto al basale, 0.98 pg/ml ) con un rapporto della media geometrica aggiustato di 0.84 ( P minore di 0.001 ).

Alla settimana 24, non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi nella variazione mediana rispetto al basale nella distanza percorsa a piedi in 6 minuti con un aumento di 9.7 m rispetto a 12.2 m ( differenza media aggiustata, -2.5 m; P=0.42 ).

Non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra i gruppi nella variazione media del punteggio riassuntivo clinico del questionario KCCQ ( Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; 12.3 vs 11.8; differenza media 0.52 ) o miglioramento nella classe NYHA ( 23.6% vs 24.0% dei pazienti; odds ratio aggiustato, aOR 0.98 ).

Gli eventi avversi più frequenti nel gruppo Sacubitril / Valsartan rispetto al gruppo di confronto sono stati ipotensione ( 14.1% vs 5.5% ), albuminuria ( 12.3% vs 7.6% ) e iperkaliemia ( 11.6% vs 10.9% ).

Tra i pazienti con insufficienza cardiaca e fattore di eiezione ventricolare sinistro superiore al 40%, il trattamento con Sacubitril / Valsartan rispetto al trattamento standard con inibitori del sistema renina angiotensina o placebo ha determinato una diminuzione significativamente maggiore dei livelli plasmatici di frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale a 12 settimane, ma non ha migliorato significativamente la distanza percorsa a piedi in 6 minuti a 24 settimane.
Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare i potenziali benefici clinici di Sacubitril / Valsartan in questi pazienti. ( Xagena2021 )

Pieske B et al, JAMA 2021; 326: 1919-1929

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