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Ictus ischemico acuto: trattamento con attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante

L’attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante ( rt-PA, Alteplase [ Actilyse ] ) ha migliorato gli esiti funzionali in pazienti trattati in tempi brevi dopo ictus ischemico acuto in studi randomizzati, ma le approvazioni all’uso sono restrittive e l’utilizzo varia notevolmente.

Lo studio IST-3 ( third International Stroke Trial ) ha aggiunto nuovi sostanziali dati.

Sono state portate a termine una revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi delle prove derivate da studi randomizzati su rt-PA nell’ictus ischemico acuto.

Sono stati analizzati gli studi sulla somministrazione intravenosa di rt-PA versus controllo entro 6 ore dall’insorgenza di ictus ischemico acuto fino a marzo 2012, e sono stati stimati gli odds ratios ( OR ) riassuntivi per esiti prespecificati entro 7 giorni e al follow-up finale per tutti i pazienti trattati fino a 6 ore dopo l’ictus.

Nell’analisi di 12 studi ( 7.012 pazienti ), rt-PA somministrato entro 6 ore dall’ictus ha aumentato significativamente le probabilità di essere in vita e indipendenti ( scala Rankin modificata, mRS 0-2 ) al follow-up finale ( 1611/3483 [ 46.3% ] vs 1434/3404 [ 42.1% ], OR=1.17; p=0.001 ), aumento assoluto di 42 per 1000 persone trattate ed esito favorevole ( mRS 0-1 ) con aumento assoluto di 55 per 1000 trattati.

Il beneficio di rt-PA è risultato massimo nei pazienti trattati entro 3 ore ( mRS 0-2, 365/896 [ 40.7% ] vs 280/883 [ 31.7% ], 1.53, p inferiore a 0.0001 ), beneficio assoluto di 90 per 1000 persone trattate e mRS 0-1 ( 283/896 [ 31.6% ] vs 202/883 [ 22.9% ], 1.61; p inferiore a 0.0001 ), beneficio assoluto di 87 per 1000 trattati.

I numeri dei decessi entro 7 giorni sono aumentati ( 250/2807 [ 8.9% ] vs 174/2728 [ 6.4% ], 1.44; p=0.0003 ), ma al follow-up finale l’eccesso non è risultato più significativo ( 679/3548 [ 19.1% ] vs 640/3464 [ 18.5% ], 1.06; p=0.33 ).

L’emorragia intracranica sintomatica ( 272/3548 [ 7.7% ] vs 63/3463 [ 1.8% ], 3.72; p inferiore a 0.0001 ) è stata la causa della maggior parte dell’eccesso dei decessi precoci.

Pazienti con più di 80 anni di età hanno ottenuto un beneficio simile rispetto a quelli di età uguale o inferiore a 80, in particolare quando trattati precocemente.

In conclusione, i dati indicano che la somministrazione endovenosa di rt-PA è in grado di aumentare la proporzione di pazienti vivi con esito favorevole e vivi e indipendenti al follow-up finale, e rafforza le precedenti dimostrazioni della necessità di trattare i pazienti il prima possibile dopo ictus ischemico acuto, benché alcuni pazienti possano trarre beneficio da un trattamento effettuato fino a 6 ore dopo l’ictus. ( Xagena2012 )

Wardlaw JM et al, Lancet 2012; 379: 2364-2372


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