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Limiti ed insuccessi della terapia farmacologica nell’ictus ischemico acuto

L’ictus ischemico acuto ha da sempre rappresentato una patologia di difficile cura per la mancanza di efficaci e sicure terapie. Essendo una malattia di tipo vascolare si è ipotizzato che l’ictus, definito anche infarto cerebrale, potesse essere trattato come l’infarto miocardico.

Nel 1996 l’FDA , l’agenzia di controllo sui medicinali statunitense, ha approvato il tPA , l’attivatore del plasminogeno tessutale nella terapia del’ictus ischemico acuto.

Il tPA è un enzima che attiva il plasminogeno , producendo una dissoluzione dei coaguli di sangue che bloccano la circolazione del sangue nei vari distretti, tra cui il cuore ed il cervello.

La decisione della FDA è venuta dopo la pubblicazione dello studio condotto dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke ( NINDS).
I pazienti selezionati colpiti da ictus ischemico che ricevevano il tPA entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi ictali presentavano una minore invalidità nei successivi 3 mesi. Il più comune effetto indesiderato tra i pazienti trattati con tPA è risultata essere l’emorragia intracerebrale ( N Engl J Med 1995; 333: 1581: 1587).

Ventinove ospedali di Cleaveland hanno studiato l’impiego pratico del tPA tra il luglio del 1997 e il giugno 1998 su 3.948 pazienti ricoverati per ictus ischemico.
Solo 70 pazienti ( 1,8%) sono stati trattati con il tPA. Di questi 11 pazienti hanno presentato come effetto indesiderato emorragia intracerebrale e 6 sono morti.
La mortalità ospedaliera è risultata più alta nei pazienti trattati con il tPA ( 15,7% vs 5,1%) ( Katzan IL et al, Jama 2000; 283: 1151-1158).

Il tPA nel trattamento dell’ictus ischemico acuto ha avuto scarso successo anche a causa della limitata finestra terapeutica: i pazienti devono giungere in ospedale e trattati con il trombolitico entro 3-6 ore dall’esordio dell’evento acuto.

Le speranze riposte in un fibrinolitico, ricavato dal veleno di un serpente, l’Ancrod, sono andate ben pr esto .deluse. Nello studio STAT ( Stroke Treatment with Ancrod Trial) non è stata osservata alcuna differenza nella mortalità nel gruppo Ancrod ed in quello placebo. L’Ancrod ha migliorato l’indice di Barthel ( 41,1% vs 35,1%). L’incidenza di emorragie intracraniche sono state maggiori con l’Ancrod ( 5,2%) rispetto al gruppo controllo ( 2%) ( Jama 2000; 283: 2395-2403).

I dati sulle eparine a basso peso molecolare e sugli eparinoidi nel trattamento dell’ictus ischemico sono scarsi e non particolarmente significativi.
Nello studio TOAST la somministrazione di un eparinoide, Danaparoide , entro 12 ore dall’insorgenza di ictus ischemico acuto non ha mostrato nessun chiaro beneficio, ed un aumentato rischio di sanguinamenti.

E’ in corso di valutazione il ruolo dell’ antagonista della glicoproteina IIb/IIIa, Abciximab.
Quando somministrato entro 24 ore dall’insorgenza dell’ictus questo farmaco risulta sicuro.
A 3 mesi è stato osservato un trend verso una più alta percentuale di invalidità minima nel gruppo Abciximab rispetto al gruppo placebo. ( Stroke 2000; 31: 601-609) Tuttavia non è stato ancora possibile trarre alcuna conclusione sul ruolo degli antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa. E’ in corso uno studio in pazienti con ictus ischemico in cui l’Abciximab è associato al trombolitico Reteplase.


Carlo Franzini


Xagena2001