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Linee guida per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con ictus ischemico o TIA - Controllo dei fattori di rischio : ipertensione

C’è un’associazione tra pressione sanguigna sistolica e diastolica, e rischio di ictus ischemico.
Meta-analisi di studi clinici randomizzati, controllati hanno confermato una riduzione del rischio di ictus del 30-40% con l’abbassamento della pressione sanguigna.

Il Sevent Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ( JNC-7 ) ha sottolineato l’importanza dei cambiamenti dello stile di vita nel management dell’ipertensione.
Riduzioni della pressione sistolica sono risultate associate alla perdita di peso corporeo, all’assunzione di una dieta ricca di frutta e vegetali e di latticini a basso contenuto di grassi, alla regolare attività fisica aerobica e a limitata assunzione di alcol.

I dati riguardanti il trattamento farmacologico dell’ipertensione nella prevenzione secondaria tra le persone con ictus o TIA sono limitati.

Una revisione sistematica che ha incluso 7 studi clinici randomizzati, controllati, per un totale di oltre 15.000 soggetti affetti da ictus ischemico , TIA o emorragia intracranica ha valutato la relazione tra riduzione della pressione sanguigna e la prevenzione secondaria dell’ictus e di altri eventi vascolari.
I pazienti sono stati seguiti per 2-5 anni.
Il trattamento con farmaci antipertensivi è stato associato a significative riduzioni nell’incidenza di tutte le recidive di ictus, delle recidive non fatali di ictus, dell’infarto miocardico e di tutti gli eventi cardiovascolari, con un trend verso una riduzione dell’ictus fatale e della morte vascolare.
Questi risultati sono stati osservati in studi clinici che hanno reclutato pazienti senza riguardo allo stato ipertensivo basale.

Una meta-analisi ha mostrato una significativa riduzione delle recidive di ictus con i diuretici e con i diuretici e gli Ace-inibitori assieme, ma non con i beta-bloccanti o gli Ace-inibitori da soli.

Non è noto se una particolare classe di farmaci antipertensivi o un particolare farmaco offra un vantaggio per i pazienti con ictus ischemico.

Lo studio HOPE ( Heart Outcomes Prevention Evaluation ) ha confrontato gli effetti dell’Ace-inibitore Ramipril ( Altace/Triatec ) con il placebo nei pazienti ad alto rischio, ed ha riscontrato una riduzione del rischio del 24% per l’ictus, l’infarto miocardico o la morte per cause vascolari tra i 1.013 pazienti con una storia di ictus o TIA.
Tuttavia gli effetti sull’abbassamento della pressione sanguigna sono stati minimi, ma questo potrebbe essere dovuto alla metodologia impiegata.

Lo studio PROGRESS ( Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study ) è stato disegnato proprio per valutare gli effetti di un regime in grado di abbassare la pressione sanguigna in 6.105 pazienti con ictus o con TIA.
La combinazione Indapamide, un diuretico, e Perindopril, un Ace-inibitore, ha ridotto la pressione sanguigna in media del 12/5mmHg, comportando una riduzione del 43% nel rischio di recidive di ictus ed una riduzione del 40% nel rischio di eventi vascolari maggiori.
Non è stato osservato alcun beneficio quando l’Ace-inibitore è stato somministrato da solo.
I pazienti sottoposti alla terapia di combinazione erano più giovani, avevano una maggiore probabilità di essere di sesso maschile, e di avere malattia coronarica.

Linee guida dell’American Heart Association e dell’American Stroke Association:

1) Il trattamento antipertensivo è raccomandato sia nella prevenzione delle recidive di ictus che nella prevenzione di altri eventi vascolari nelle persone che hanno sofferto in passato di un ictus ischemico o di un TIA ( classe I, livello di evidenza A ) con o senza storia di ipertensione ( classe II, livello di evidenza B ).
Il target pressorio deve essere individualizzato anche se i benefici sono stati osservati con una riduzione media di circa 10/5mmHg.
Il JNC-7 ha definito normali livelli di pressione sanguigna quelli inferiori a 120/80mmHg.

2) Diversi cambiamenti dello stile di vita sono risultati associati a riduzione della pressione sanguigna e dovrebbero essere associati alla terapia farmacologica ( classe IIb, livello di evidenza C ).
L’ottimale regime terapeutico rimene incerto.
I dati disponibili supportano l’uso di diuretici e la combinazione di un diuretico e di un Ace-inibitore ( classe I, livello di evidenza A ).
La scelta di specifici farmaci e degli obiettivi terapeutici dovrebbe essere individualizzata, anche in considerazione delle specifiche caratteristiche dei pazienti ( es. malattia occlusiva cerebrovascolare extracranica, alterazione renale, malattia cardiaca e diabete ) ( classe IIb, livello di evidenza C ).

Sacco RL et al, Stroke 2006; 37: 577

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