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Prevalenza del forame ovale pervio nell’attacco ischemico transitorio e ictus criptogenetico non-disabilitante in età avanzata

La chiusura percutanea del forame ovale pervio ( PFO ) ha dimostrato di essere superiore al solo trattamento medico per la prevenzione dell'ictus ricorrente dopo attacco ischemico transitorio ( TIA ) criptogenetico o ictus non-invalidante in pazienti di età pari o inferiore a 60 anni.

La giustificazione per gli studi condotti su pazienti anziani con TIA o ictus dipende dal fatto che il forame ovale pervio sia associato ad eventi criptogenetici in età avanzata, per i quali l'evidenza esistente è in conflitto, e dal carico della popolazione coinvolta da eventi associati a forame ovale pervio.

Pertanto, è stato condotto uno studio di screening basato sulla popolazione utilizzando il Doppler transcranico con contrasto ( bubble-TCD ) per rilevare il probabile forame ovale pervio come indicato da uno shunt destro-sinistro ( RLS ).
E' stata anche fatta una revisione sistematica e una meta-analisi per confrontare i risultati con studi precedenti.

In uno studio basato sulla popolazione, annidato nello Oxford Vascular Study ( OXVASC ), è stata stabilita la prevalenza di qualsiasi shunt destro-sinistro e di ampi shunt destro-sinistro ( più di 20 microbolle ), in pazienti che frequentavano una clinica per TIA e ictus ad accesso rapido, oppure al follow-up di 1 mese dopo l'ammissione al reparto per l’ictus, con attacco ischemico transitorio o ictus ischemico non-disabilitante, confrontando eventi criptogenetici con quelli a causa nota ( secondo i criteri Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST ).

Sono stati stratificati i partecipanti per età e i dati sono stati estrapolati dalla popolazione del Regno Unito.

È stata anche fatta una revisione sistematica degli studi pubblicati sulla prevalenza di forame ovale pervio ( usando l'ecocardiografia transtoracica o transoesofagea o bubble-TCD ) in base al sottotipo di ictus, che includevano pazienti più anziani e riportavano risultati specifici per età, ed è stato determinato dalla meta-analisi ( compresi i dati OXVASC ) l’odds ratio ( OR ) aggregato di trovare forame ovale pervio di qualsiasi dimensione negli eventi criptogenetici rispetto agli eventi con causa nota, stratificati per modalità di screening ( ecocardiografia transtoracica o transesofagea o bubble-TCD ).

Tra i 572 pazienti consecutivi con TIA o ictus non-disabilitante tra il 2014 e il 2017 ( 439 pazienti, 77%, di età superiore a 60 anni, età media 70.0 anni ), la bubble-TCD è risultata fattibile in 523 pazienti ( 91% ) di cui 397 avevano più di 60 anni.

Rispetto a quelli con attacco ischemico transitorio o ictus con causa nota, i pazienti con eventi criptogenetici avevano una prevalenza più alta di shunt destro-sinistro complessivamente ( OR 1.93, P=0.001 ) e in quelli di età superiore a 60 anni ( OR 2.06, P=0.001 ).

Quando sono stati raggruppati i dati OXVASC con quelli di due precedenti studi più piccoli di bubble-TCD in pazienti di età pari o superiore a 50 anni, è stata trovata una associazione tra shunt destro-sinistro ed eventi criptogenetici ( OR 2.35, P=0.0009; P eterogeneità=0.15 ), che era coerente con la stima equivalente da studi di ecocardiografia transesofagea ( 2.20, P=0.02; P eterogeneità=0.02 ).

Nessun dato sullo shunt destro-sinistro di grandi dimensioni nei pazienti con eventi criptogenetici definiti da TOAST rispetto ad altri eventi era disponibile da studi precedenti, ma non sono state trovate prove che l'associazione fosse diminuita in questi casi.
Su 41 pazienti con shunt destro-sinistro di grandi dimensioni e attacco ischemico transitorio o ictus criptogenetico non-disabilitante nello studio, 25 ( 61% ) erano di età superiore a 60 anni, estrapolando a 5.951 pazienti all'anno nel Regno Unito ( dati a partire da metà 2016 ).

Il Doppler transcranico con contrasto è una tecnica fattibile nella maggior parte dei pazienti più anziani con attacco ischemico transitorio o ictus non-disabilitante.
L'associazione dello shunt destro-sinistro con eventi criptogenetici è rimasta anche in età avanzata, e il carico per la popolazione degli eventi associati a forame ovale pervio è risultato notevole.
Sono necessari studi randomizzati di chiusura del forame ovale pervio in età avanzata. ( Xagena2018 )

Mazzucco S et al, Lancet Neurol 2018; 17: 609-617

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