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Terapia dell’ipertensione e dell’insufficienza cardiaca con Ace inibitori

Gli Ace inibitori inibiscono la conversione da angiotensina I ad angiotensina II ad opera dell’enzima di conversione dell’angiotensina ( Ace ).
L’angiotensina II è una sostanza dotata di effetto di vasocostrizione, con conseguente aumento pressorio.


Indicazioni:

Ipertensione

Gli Ace inibitori trovano indicazione nel trattamento dell’ipertensione quando i diuretici tiazidici ed i beta-bloccanti sono controindicati, non tollerati o non risultano efficaci nella terapia antipertensiva.
Gli Ace inibitori trovano particolare impiego nel trattamento dell’ipertensione nei pazienti affetti da diabete insulino-dipendente con nefropatia.
In alcuni pazienti, gli Ace inibitori possono causare una caduta brusca della pressione arteriosa, soprattutto se associati ai diuretici.

Insufficienza cardiaca

Gli Ace-inibitori sono efficaci nell’insufficienza cardiaca, e vengono impiegati in genere in associazione ai diuretici.
Per il possibile rischio di iperkaliemia, prima di iniziare un trattamento con Ace inibitori, è necessario sospendere qualsiasi supplementazione a base di potassio o la somministrazione di diuretici a risparmio di potassio.
Tuttavia lo Spironolattone ( Aldactone ) a basso dosaggio può essere associato al trattamento con Ace inibitori, monitorando attentamente i livelli di potassio.
Alla prima somministrazione di Ace inibitore può manifestarsi ipotensione grave se il paziente è già in trattamento con diuretici dell’ansa ad alto dosaggio ( es. Furosemide 80mg/die o più; Lasix ). La sospensione del diuretico dell’ansa può ovviare il problema anche se, per effetto di rimbalzo, può manifestarsi grave edema polmonare.

Nefropatia diabetica
I pazienti diabetici con nefropatia ed albuminuria, ed i pazienti insulino-dipendenti con microalbuminuria accertata devono essere trattati con Ace inibitori, anche se normotesi, ad eccezione delle controindicazioni.
La pressione arteriosa deve essere tenuta sotto stretto controllo al fine di ridurre il rischio di deterioramento della funzione renale.
Gli Ace inibitori possono potenziare l’effetto ipoglicemizzante dell’Insulina o dei farmaci anti-diabete assunti per os. Tale effetto può manifestarsi prevalentemente nelle prime settimane di trattamento e nei pazienti con insufficienza renale.

Infarto miocardico

Gli Ace-inibitori possono essere utili nei pazienti colpiti da infarto miocardico acuto ( IMA ), che non presentano controindicazioni.
Nel pazienti normotesi, gli Ace-inibitori possono essere somministrati entro 24 ore dall’insorgenza dell’infarto miocardico e continuati per almeno 5-6 settimane.
Gli Ace-inibitori trovano particolare indicazione nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra.


Controindicazioni:

Gli Ace inibitori sono controindicati nei pazienti con grave stenosi bilaterale delle arterie renali o con grave stenosi dell’arteria di un singolo rene funzionante. In questi casi, gli Ace-inibitori agiscono riducendo la filtrazione glomerulare, causando insufficienza renale grave e progressiva.
Per precauzione, soprattutto se l’ipertensione può essere controllata con altri tipi di farmaci,. la somministrazione di Ace inibitori nei pazienti con patologia renovascolare accertata o sospetta dovrebbe essere evitata.
Generalmente, prima di iniziare il trattamento con Ace inibitori, e durante la terapia stessa, è opportuno effettuare controlli sulla funzionalità renale e sugli elettroliti.
Talvolta, nei pazienti anziani, gli Ace-inibitori possono causare alterazioni della funzione renale, anche con gravi conseguenze.
Gli Ace-inibitori sono controindicati nella stenosi aortica o ostruzione del tratto di efflusso.
La terapia con Ace inibitori è controindicata in gravidanza.
Gli Ace inibitori dovrebbero essere evitati prima di una desensibilizzazione con veleno di vespa o di ape, a causa di potenziali reazioni anafilattoidi.


Effetti Indesiderati:

Il più comune effetto indesiderato degli Ace inibitori è rappresentato dalla tosse secca persistente. Gli Ace inibitori possono causare marcata ipotensione ed insufficienza renale.
Nei pazienti trattati con Ace inibitori si può manifestare angioedema. Se l'angioedema interessa la lingua, la glottide o la laringe, va intrapresa immediatamente una terapia d'emergenza per il rischio di soffocamento, anche fatale. L'arrossamento limitato al viso, alle mucose orali, alle labbra ed alle estremità sono reversibili con la sospensione del farmaco. Nei pazienti in terapia con Ace inibitori possono riscontrarsi reazioni anafilattoidi durante emodialisi con membrane per dialisi high-flux e durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità ( LDL ) eseguita con colonne al destran-solfato. Questi pazienti dovranno essere trattati con particolare attenzione, soprattutto coloro che hanno già avuto reazioni simili.
Gli Ace inibitori possono causare rush ( potenzialmente associato a prurito e ad orticaria ), pancreatite e sintomi del tratto respiratorio superiore ( es. sinusite, rinite e mal di gola ).
Con la terapia a base di Ace inibitori si possono manifestare reazioni avverse a livello del tratto gastrointestinale: nausea, vomito, dispepsia, diarrea e stitichezza.
Sono stati osservati anche alterazioni dei test sulla funzionalità epatica, ittero colestatico ed epatite.
Sono stati descritti anche casi di discrasia ematica con trombocitopenia, leucopenia, neutropenia ed anemia emolitica.
Altri eventi avversi causati dall’assunzioen di Ace inibitori sono: cefalea, vertigini, affaticamento, malessere, alterazioni del gusto, parestesie, broncospasmo, febbre, vasculiti, mialgia, altralgie, positività agli anticorpi anti-nucleo, aumento della VES, eosinofilia, leucocitosi e fotosensibilità.


Interazioni farmacologiche:

L’assunzione contemporanea di Ace inibitori con farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS ) aumenta il rischio di danno renale, mentre quella con diuretici risparmiatori di potassio aumenta il rischio di iperkaliemia.
Gli Ace inibitori possono causare una brusca riduzione della pressione arteriosa nei pazienti con deplezione del volume.
L’associazione degli Ace inibitori con i calcioantagonisti nel trattamento dell’ipertensione è raramente giustificata per l’aumento significativo degli effetti indesiderati.


Precauzioni d’impiego:

Gli Ace inibitori dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti che assumono diuretici, per il possibile rischio di ipotensione. Così come per i pazienti a dieta iposodica, sottoposti a dialisi, disidratati o con scompenso cardiaco.
Durante la terapia con Ace inibitori deve essere strettamente monitorata la funzione renale.
E’ opportuno effettuare controlli ematici per il possibile aumento del rischio di agranulocitosi in corso di malattie vascolari e del collagene.
Gli Ace inibitori dovrebbero essere impiegati con attenzione, se non evitati, in casi di una storia di angioedema.


Dalla letteratura:

La rivista The New England Journal of Medicine ( 2006 ) ha pubblicato uno studio secondo il quale i neonati di madri in trattamento con Ace inibitori nel primo trimestre di gravidanza sono a più alto rischio di malformazioni congenite.
L’FDA raccomanda la sospensione della terapia con Ace inibitori non appena viene accertato lo stato di gravidanza della paziente.


Prodotti a base di Ace-inibitori

Captopril: Acepress, Aceprilex, Capoten; Cilazapril: Inibace; Enalapril: Enapren, Converten, Naprilene; Fosinopril: Eliten, Fosipres, Tensogard; LisinoprilZestril; Moexipril: Femipres; Perindopril: Coversyl; Quinapril: Accuprin, Acequin, Quinazil; Ramipril: Quark, Triatec, Unipril; Trandolapril: Gopten.

Prodotti a base di Ace-inibitori + diuretici

Captopril + Idroclorotiazide: Acediur, Aceplus; Cilazapril + Idroclorotiazide: Inibace Plus; Enalapril + Idroclorotiazide: Acesistem, Vasoretic; Fosinopril + Idroclorotiazide; Elidiur, Fosicombi; Lisinopril + Idroclorotiazide: Zestoretic; Moexipril + Idroclorotiazide: Femipres Plus;Perindopril + Idroclorotiazide: Preterax; Quinapril + Idroclorotiazide: Accuretic, Acequide; Ramipril + Idroclorotiazide: Triatec HCT, Unipridiur

Prodotti a base di Ace-inibitori + calcioantagonisti

Trandolapril + Verapamil: Tarka


Xagena2006

Fonte: Ministero della Salute, 2006



Farma2006