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Ticagrelor nei pazienti con diabete e malattia coronarica stabile con anamnesi di precedente intervento coronarico percutaneo: studio THEMIS-PCI

I pazienti con malattia coronarica stabile e diabete mellito con precedente intervento coronarico percutaneo ( PCI ), in particolare quelli con precedente stent, sono ad alto rischio di eventi ischemici.
Questi pazienti sono generalmente trattati con Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ).
Si è determinato se questi pazienti possano beneficiare del trattamento con Aspirina più Ticagrelor ( Brilique ).

Lo studio THEMIS ( The Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in diabEtes Mellitus patients Intervention Study ) era uno studio di fase 3 randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, condotto in 1.315 siti in 42 Paesi.
I pazienti erano eleggibili se di età pari o superiore a 50 anni, con diabete di tipo 2, in trattamento con farmaci anti-iperglicemici per almeno 6 mesi, con malattia coronarica stabile e uno degli altri tre criteri reciprocamente non-esclusivi: una storia di precedente PCI o di innesto di bypass dell'arteria coronaria o documentazione di stenosi angiografica del 50% o più in almeno un'arteria coronaria.

I pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale a Ticagrelor oppure placebo.
Lo studio THEMIS-PCI comprendeva un sottogruppo prespecificato di pazienti con precedente procedura PCI.

L'esito primario di efficacia era un composito di morte cardiovascolare, infarto del miocardio o ictus ( misurato nella popolazione intention- to-treat ).

Tra il 2014 e il 2016, 11.154 pazienti ( 58% dello studio THEMIS complessivo ) con una storia di precedente intervento PCI sono stati arruolati nello studio THEMIS-PCI.
Il follow-up mediano è stato di 3.3 anni.

Nel gruppo con precedente PCI, un minor numero di pazienti che ricevevano Ticagrelor ha presentato un evento di esito di efficacia primario rispetto al gruppo placebo ( 404 su 5.558, 7.3%, vs 480 su 5.596, 8.6%; hazard ratio, HR 0.85, P=0.013 ).
Lo stesso effetto non è stato osservato nei pazienti non sottoposti a intervento PCI ( P=0.76, P interazione=0.16 ).

La percentuale di pazienti con morte cardiovascolare è stata simile in entrambi i gruppi di trattamento ( 174, 3.1%, con Ticagrelor vs 183, 3.3%,con placebo; HR 0.96, P=0.68 ), così come la morte per qualsiasi causa ( 282, 5.1%, vs 323, 5.8%; 0.88, P=0.11 ).
Il sanguinamento maggiore secondo i criteri TIMI si è verificato in 111 pazienti su 5.536 ( 2.0% ) trattati con Ticagrelor e 62 su 5.564 pazienti ( 1.1% ) trattati con placebo ( HR 2.03, P minore di 0.0001 ) e sanguinamento fatale in 6 su 5.536 pazienti ( 0.1% ) con Ticagrelor e 6 su 5.564 ( 0.1% ) con placebo ( 1.13, P=0.83 ).

L'emorragia intracranica si è verificata in 33 ( 0.6% ) e 31 ( 0.6% ) pazienti ( 1.21, P=0.45 ).

Ticagrelor ha migliorato il beneficio clinico netto: 519/5.558 ( 9.3% ) rispetto a 617/5.596 ( 11.0% ), ( HR=0.85, P=0.005 ), in contrasto con i pazienti senza procedura PCI dove non lo ha migliorato, ( P interazione=0.012 ).
Il vantaggio era presente indipendentemente dal tempo dall'ultimo intervento PCI.

Nei pazienti con diabete, malattia coronarica stabile e precedente procedura PCI, Ticagrelor aggiunto all'Aspirina ha ridotto la morte cardiovascolare, l'infarto miocardico e l'ictus, sebbene con un aumentato sanguinamento maggiore.
Nella grande popolazione facilmente identificabile, Ticagrelor ha fornito un beneficio clinico netto favorevole ( più che nei pazienti senza storia di PCI ). Questo effetto ha mostrato che la terapia a lungo termine con Ticagrelor oltre all'Aspirina deve essere presa in considerazione nei pazienti con diabete mellito e con una storia di PCI che hanno tollerato la terapia antipiastrinica, hanno un alto rischio ischemico e un basso rischio di sanguinamento. ( Xagena2019 )

Bhatt DL et al, Lancet 2019; 394: 1169-1180

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