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Insufficienza cardiaca dopo ictus ischemico o attacco ischemico transitorio nei pazienti insulino-resistenti senza diabete mellito trattati con Pioglitazone

Lo studio IRIS ( Insulin Resistance Intervention After Stroke ) ha dimostrato che Pioglitazone ( Actos ) ha ridotto il rischio sia di eventi cardiovascolari che di diabete mellito nei pazienti insulino-resistenti.
Tuttavia, rimane la preoccupazione che Pioglitazone possa aumentare il rischio di insufficienza cardiaca negli individui sensibili.

In IRIS, i pazienti con insulino-resistenza ma senza diabete mellito sono stati randomizzati a Pioglitazone oppure placebo entro 180 giorni da un ictus ischemico o da un attacco ischemico transitorio ( TIA ) e sono stati seguiti per 5 anni o meno.
Per identificare i pazienti a più alto rischio di insufficienza cardiaca con Pioglitazone, è stata eseguita una analisi secondaria dei partecipanti a IRIS senza storia di insufficienza cardiaca all'ingresso nello studio.

Le caratteristiche di base del paziente ( prese singolarmente e sintetizzate nel punteggio di rischio ) e gli eventi post-randomizzazione sono stati esaminati come possibili modificatori dell'effetto di Pioglitazone.
Il beneficio cardiovascolare netto è stato stimato per il composito di ictus, infarto miocardico e insufficienza cardiaca ospedalizzata.

Tra i 3.851 pazienti, l'età media era di 63 anni e il 65% era di sesso maschile.

Il rischio di insufficienza cardiaca a 5 anni non differiva per il trattamento ( 4.1% Pioglitazone, 4.2% placebo ).

Il rischio di insufficienza cardiaca ospedalizzata era basso e non significativamente maggiore nel gruppo Pioglitazone rispetto al gruppo placebo ( 2.9% vs 2.3%, P=0.36 ).

L'età avanzata, la fibrillazione atriale, l'ipertensione, l'obesità, l'edema, l'alta proteina C-reattiva e il fumo erano fattori di rischio per insufficienza cardiaca.

Tuttavia, l'effetto del Pioglitazone non differiva tra i livelli di rischio di insufficienza cardiaca basali ( hazard ratio [ HR ] per Pioglitazone rispetto a placebo per i pazienti a rischio basso, moderato e alto: 1.03, 1.10 e 1.08, P interazione=0.98 ).

Il rischio di insufficienza cardiaca è aumentato nei pazienti con infarto miocardico incidente rispetto a quelli senza in entrambi i gruppi ( Pioglitazone: 31.4% vs 2.7%, placebo: 25.7% vs 2.4%; P minore di 0.0001 ).

L'edema, la dispnea e l'aumento di peso nello studio non hanno predetto il ricovero ospedaliero, ma hanno portato a una maggiore riduzione della dose del farmaco con una dose media inferiore di Pioglitazone rispetto a placebo ( 29 mg versus 33 mg, P minore di 0.0001 ).

Il Pioglitazone ha ridotto l'esito composito di ictus, infarto miocardico o insufficienza cardiaca ospedalizzata ( HR=0.78; P=0.007 ).

In conclusione, nello studio IRIS, con la sorveglianza e gli aggiustamenti della dose, il Pioglitazone non ha aumentato il rischio di insufficienza cardiaca e ha conferito beneficio cardiovascolare netto nei pazienti con insulino-resistenza e malattia cerebrovascolare.
Il rischio di insufficienza cardiaca con Pioglitazone non è stato modificato dal rischio di insufficienza cardiaca di base.
L'esperienza di IRIS può essere istruttiva per massimizzare il beneficio netto di questa terapia. ( Xagena2018 )

Young LH et al, Circulation 2018; 138: 1210-1220

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