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Rischi di sanguinamento versus eventi trombotici in pazienti ad alto rischio di sanguinamento dopo l'impianto di stent coronarico

I pazienti candidati all'intervento coronarico percutaneo ( PCI ) e ad alto rischio di sanguinamento costituiscono una sfida terapeutica perché spesso affrontano anche un aumentato rischio di complicanze trombotiche.

Sono stati sviluppati e convalidati modelli per prevedere i rischi di emorragie maggiori ( sanguinamenti Bleeding Academic Research Consortium BARC di tipo da 3 a 5 ) e infarto miocardico e/o trombosi dello stent per singoli pazienti ad alto rischio di sanguinamento e per fornire assistenza nella definizione della strategia procedurale e dei regimi antitrombotici.

Uno studio prognostico ha utilizzato i dati dei singoli pazienti provenienti da 6 studi condotti dal 2009 al 2017, con 6.641 pazienti in più di 200 centri in Europa, Stati Uniti e Asia sottoposti a procedura PCI, identificati come ad alto rischio di sanguinamento utilizzando i criteri dell'Academic Research Consortium.

In 1 anno di follow-up ( esclusi gli eventi periprocedurali ), i rischi individuali di infarto miocardico e/o trombosi dello stent e sanguinamento maggiore sono stati valutati utilizzando 33 variabili di base.
Per convalidare questi modelli, è stato analizzato un sottogruppo di 1.458 pazienti ad alto rischio di sanguinamento dallo studio ONYX ONE.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a procedura PCI con impianto di stent in metallo nudo, rivestito di farmaco o a rilascio di farmaco.

Per identificare i predittori altamente significativi di infarto miocardico e/o trombosi dello stent e di sanguinamento di tipo BARC da 3 a 5 sono stati utilizzati modelli a rischio proporzionale multivariato.

Nello studio sono stati inclusi in totale 6.641 pazienti ( 4.384 uomini, 66.0%; età media 77.9 anni ).

Nell'arco di 365 giorni, infarto miocardico e/o trombosi dello stent non-periprocedurali si sono verificati in 350 pazienti ( 5.3% ) e sanguinamenti di tipo BARC da 3 a 5 si sono verificati in 381 pazienti ( 5.7% ).

Sono stati identificati 8 predittori basali indipendenti di rischio di infarto miocardico e/o trombosi dello stent e 8 predittori di rischio di sanguinamento di tipo BARC da 3 a 5.
Quattro di questi predittori erano in entrambi i modelli di rischio.
Entrambi i modelli di rischio hanno mostrato una discriminazione moderata: C statistica=0.69 per la previsione di infarto miocardico e/o trombosi dello stent e 0.68 per la previsione di sanguinamenti di tipo BARC da 3 a 5.

L'applicazione di questi stessi modelli alla coorte di validazione ha fornito una forza di discriminazione simile ( C statistica=0.74 per infarto miocardico e/o trombosi dello stent ed emorragie di tipo BARC 3-5 ).

I pazienti con infarto miocardico e/o trombosi dello stent avevano un hazard ratio di mortalità di 6.1, e quelli con sanguinamento di tipo BARC da 3 a 5 avevano un hazard ratio di mortalità di 3.7 rispetto ai pazienti privi di entrambi gli eventi.

Tenendo conto di questi dati, i punteggi di rischio facilitano l'indagine sulla possibilità del singolo paziente di incorrere in questi due rischi: 2.931 pazienti ( 44.1% ) ad alto rischio di sanguinamento nei 6 studi hanno avuto un rischio maggiore di infarto miocardico e/o trombosi dlelo stent rispetto a sanguinamenti BARC 3-5, 1.555 pazienti ( 23.4% ) hanno avuto un rischio maggiore di sanguinamento BARC 3-5 rispetto a infarto miocardico e/o trombosi dlelo stent, e 2.155 ( 32.4 ) hanno presentato un rischio comparabile di entrambi gli eventi.

In un'ampia coorte di pazienti ad alto rischio emorragico sottoposti a procedura PCI, sono stati sviluppati 2 modelli prognostici per identificare il rischio dei singoli pazienti di eventi emorragici e trombotici coronarici maggiori.

Nella pratica clinica futura, l'utilizzo di un'applicazione su uno smartphone per valutare il compromesso tra questi due rischi quantificabili per ciascun paziente può aiutare i medici a scegliere la strategia di rivascolarizzazione più appropriata e adattare la durata e l'intensità dei regimi antitrombotici. ( Xagena2021 )

Urban P et al, JAMA Cardiol 2021; 6: 410-419

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