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Scompenso cardiaco, ridotta frazione d’eiezione e intolleranza agli Ace inibitori: una dose più elevata di Losartan riduce il tasso di mortalità

In uno studio clinico Losartan ( Cozaar; in Italia Lortaan ) 150 mg, somministrato una volta al giorno, ha ridotto in maniera significativa il rischio di mortalità o ricovero per insufficienza cardiaca rispetto al dosaggio più basso di 50 mg. Lo studio ha messo a confronto la sicurezza e l’efficacia delle due dosi di Losartan in pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica e funzione cardiaca ridotta con intolleranza agli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina ( Ace inibitori ).

Il Losartan è un antagonista dell’angiotensina II ( detto anche sartano ), approvato in numerosi paesi dell’Unione Europea per il trattamento di:

a) ipertensione in adulti, bambini e adolescenti della fascia d’età 6-16 anni con dosaggio tra i 50 mg e i 100 mg una volta al giorno;

b) patologie renali in pazienti affetti da ipertensione e diabete mellito di tipo 2 con proteinuria maggiore o uguale a 0.5 g/giorno, come componente di una terapia antipertensiva;

c) insufficienza cardiaca cronica, nei pazienti di età maggiore o uguale a 60 anni, nel caso in cui la terapia con Ace inibitori non sia considerata idonea a causa di incompatibilità, specialmente con tosse, o a causa di controindicazioni al dosaggio tra 12.5 mg e 50 mg una volta al giorno; Losartan è indicato per i pazienti con una frazione d’eiezione del ventricolo sinistro minore o uguale a 40%, clinicamente stabili e con un consolidato regime terapeutico per insufficienza cardiaca;

d) riduzione del rischio di ictus nei pazienti ipertesi con ipertrofia del ventricolo sinistro comprovata da elettrocardiogramma al dosaggio tra 50 mg e 100 mg una volta al giorno; i dati non supportano l’uso di Losartan per tali indicazione in pazienti di colore.

I risultati dello studio HEAAL ( Heart failure Endpoint evaluation of the A-II-Antagonist Losartan ) hanno dimostrato che il Losartan somministrato con dosaggio pari a 150 mg una volta al giorno, se confrontato con 50 mg al giorno, riduce in maniera significativa il rischio dell’endpoint composito primario ( morte o ricovero dovuti a insufficienza cardiaca ) nei pazienti con ridotta frazione d’eiezione del ventricolo sinistro e intolleranza agli Ace inibitori ( p=0.027 ).

Hanno preso parte allo studio clinico multicentrico, randomizzato a doppio cieco, 3.834 pazienti con insufficienza cardiaca congestizia sintomatica e intolleranza alla terapia con Ace inibitori.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a Losartan in due bracci terapeutici: 150 mg una volta al giorno ( n=1.921 ) e 50 mg una volta al giorno ( n=1.913 ). Tra questi pazienti, 3.723 hanno completato lo studio, con tempo medio di follow-up pari a 4.7 anni.
Prima della randomizzazione, i pazienti a cui non era stato ancora somministrato un sartano sono stati trattati con Losartan da 12.5 mg/giorno a 25 mg/giorno per 2 settimane. Per i pazienti a cui era già stato somministrato un sartano, la somministrazione è stata discontinuata e ai Ricercatori spettava la scelta tra iniziare Losartan open-label 25 mg/die per una settimana o randomizzare direttamente il paziente.
L’endpoint composito primario dello studio HEAAL era rappresentato dalla mortalità o dall’ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca, mentre l’endpoint composito secondario comprendeva mortalità o ospedalizzazione per causa cardiovascolare.
I pazienti nel gruppo di trattamento con Losartan 150 mg avevano un rischio di ospedalizzazione dovuta a insufficienza cardiaca minore rispetto ai pazienti nel gruppo di trattamento con il dosaggio di 50 mg.
Un totale di 450 pazienti nel gruppo di trattamento 150 mg ( 6 per 100 paziente-anni follow-up ) sono stati ricoverati a causa di scompenso cardiaco nel corso dello studio rispetto a 503 pazienti nel gruppo di trattamento 50 mg ( 7 per 100 paziente-anni follow-up ) ( p=0.025 ).
Deterioramento renale, ipercalcemia ( pIl deterioramento renale è stato l’evento indesiderato più comune nei due gruppi che ha portato a discontinuare la somministazione del farmaco ( rispettivamente 0.65 e 0.49 per 100 pazienti-anni ).

Se utilizzati in gravidanza durante il secondo o terzo trimestre, i farmaci che agiscono direttamente sul sistema renina-angiotensina possono causare lesioni e addirittura morte del feto in sviluppo. Nel momento in cui si accerta una gravidanza, l’uso di Losartan deve essere interrotto il prima possibile.

È possibile che si manifesti ipotensione sintomatica dopo l’inizio della terapia con Losartan nei pazienti con volume ridotto. Tale condizione dovrebbe essere corretta prima della somministrazione del farmaco; in alternativa si raccomanda un dosaggio di 25 mg. Come con altri farmaci che bloccano l’angiotensina II o i suoi effetti, l’uso concomitante di diuretici a risparmio di potassio, integratori di potassio o sostituti di sale contenenti potassio possono portare a un aumento della potassiemia.
Nei pazienti con una storia di deterioramento epatico si raccomanda un dosaggio iniziale di 25 mg. Nei pazienti ipertesi con ipertrofia al ventricolo sinistro si raccomanda di iniziare il trattamento con una dose di 50 mg una volta al giorno.

In studi clinici per l’ipertensione, gli effetti indesiderati più comuni con un’incidenza maggiore o uguale al 2% dei pazienti trattati con Losartan ( n=1.075 ) e con manifestazione più comune del placebo ( n=334 ) includono: infezione del tratto respiratorio superiore ( rispettivamente, 8% contro 7% ), vertigini ( rispettivamente, 3% contro 2% ), congestione nasale ( rispettivamente, 2% contro 1% ) e dolore alla schiena ( rispettivamente, 2% contro 1% ).

Nei pazienti affetti da ipertensione, il dosaggio iniziale abituale è di 50 mg una volta al giorno. Il dosaggio giornaliero massimo è di 100 mg. Se con la monodose giornaliera l’effetto antipertensivo risulta inadeguato, un regime bidose con uguale dose totale giornaliera può dare una risposta più soddisfacente.

Nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca, il dosaggio iniziale abituale è di 12.5 mg una volta al giorno. Il dosaggio dovrebbe essere incrementato a intervalli settimanali ( per es. 12.5 mg/die, 25 mg/die, 50 mg/die ) fino a raggiungere il dosaggio di mantenimento abituale pari a 50 mg una volta al giorno, come tollerato dal paziente.

Per ridurre il rischio di ictus in pazienti ipertesi con frazione d’eiezione del ventricolo sinistro comprovata da elettrocardiogramma, il dosaggio iniziale abituale è di 50 mg una volta al giorno. In base alla risposta della pressione sanguigna, può essere utile aggiungere un basso dosaggio di Idroclorotiazide e/o incrementare il dosaggio di Losartan a 100 mg una volta al giorno. ( Xagena2009 )

Fonte: American Heart Association ( AHA) Scientific Sessions, 2009


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