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Tripla terapia antiaggregante nelle sindromi coronariche acute

L'accresciuta attività piastrinica gioca un ruolo fondamentale nella formazione dei trombi, che ha un ruolo centrale nelle sindromi coronariche acute ( ACS ), tra cui le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST ( NSTE-ACS ) ( che comprendono angina pectoris instabile e infarto NSTEMI ) e l’infarto STEMI, ed è stata associata a esito clinico non-favorevole.

Le piastrine non solo hanno un impatto sul trombo coronarico, ma contribuiscono in misura notevole alla disfunzione microcircolatoria e all'infiammazione vascolare.

Gli sforzi tesi a inibire la funzione piastrinica, inclusa la terapia antiaggregante, sono di primaria importanza per la gestione delle sindromi coronariche acute.

Esistono diverse vie che guidano l’attività piastrinica; questo ha comportato lo sviluppo di farmaci con meccanismi d’azione complementari.

Il beneficio della triplice terapia antiaggregante ( combinazione di Acido Acetilsalicilico [ Aspirina ], una tienopiridina o un bloccante il recettore P2Y12/ADP [ adenosina difosfato ] non-tienopiridina, e un inibitore GPIIb/IIIa ), è stato dimostrato nei pazienti con NSTE-ACS che erano sottoposti a intervento coronarico percutaneo ( PCI ) e sono considerati ad elevato rischio di eventi ischemici, e nei pazienti sottoposti a PCI primario.

Inoltre, il razionale per l'aggiunta di un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa, soprattutto nei pazienti con infarto STEMI, è sostenuta da studi che hanno dimostrato effetti trascurabili di una dose di carico di Clopidogrel ( Plavix ) 600 mg, nonostante sia stata somministrata 4 ore prima della PCI.

E’ stato osservato che lo stato fisiologico dell’infarto STEMI può rendere la doppia antiaggregazione inefficace, perché durante un evento acuto l'assorbimento di Clopidogrel può risultare compromesso.

Tuttavia, vi è ancora una notevole variabilità rispetto all'uso della triplice terapia antiaggregante come documentato in Euro Heart Survey.
La percezione che il beneficio sulla mortalità offerta aggiungendo un inibitore della GP IIb/IIIa alla duplice terapia antiaggregante orale non superi il rischio è un fattore probabile. Questo può essere alimentato dai risultati di studi, come BRAVE-3, che, in contrasto con quelli On-TIME 2, non è riuscito a dimostrare il valore di aggiungere un inibitore GP IIb/IIIa alla duplice terapia antiaggregante orale nei pazienti con infarto STEMI.

Successive analisi hanno dimostrato il positivo rapporto rischio-beneficio associato all'aggiunta di un inibitore della glicoproteina, e hanno stabilito che la tempistica della somministrazione degli inibitori GP IIb/IIIa potrebbe avere un impatto sul risultato clinico in relazione al suo impatto sulla dimensione infartuale nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento ST.

Inoltre, è stata ipotizzata l’esistenza di un effetto sinergico tra inibitori P2Y12 e inibitori della glicoproteina. ( Xagena2011 )

Valgimigli M, Minarelli M, Drugs 2011; 71: 1703-1719


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