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Efficacia e sicurezza del duplice blocco del sistema renina-angiotensina nei pazienti con o senza scompenso cardiaco

È stata confrontata l'efficacia a lungo termine e gli eventi avversi del doppio blocco del sistema renina-angiotensina con la monoterapia mediante una revisione sistematica di studi controllati nel periodo1990-2012.

Sono stati selezionati gli studi che hanno confrontato i doppi bloccanti del sistema renina-angiotensina con la monoterapia, riportando i dati sulla efficacia a lungo termine ( 1 anno o più ) o sugli eventi di sicurezza ( 4 settimane o più ), e con un campione di almeno 50 pazienti.
L'analisi è stata stratificata per studi in pazienti con insufficienza cardiaca rispetto a pazienti senza insufficienza cardiaca.

Sono stati inclusi 33 studi randomizzati controllati con 68.405 pazienti ( età media 61 anni, 71% uomini ) e durata di 52 settimane. Il doppio blocco del sistema renina-angiotensina non è stato associato a un significativo beneficio per la mortalità per tutte le cause ( rischio relativo, RR=0.97 ) e la mortalità cardiovascolare ( RR=0.96 ), rispetto alla monoterapia.

In confronto alla monoterapia, la doppia terapia è stata associata a una riduzione del 18% dei ricoveri in ospedale per scompenso cardiaco ( RR=0.82 ).
Tuttavia, rispetto alla monoterapia, la doppia terapia è stata associata ad un aumento del 55% del rischio di iperpotassiemia ( P minore di 0.001 ), un aumento del 66% del rischio di ipotensione ( P minore di 0.001 ), un aumento del 41% del rischio di insufficienza renale ( P=0.01 ), e un aumento del 27% del rischio di ritiro dallo studio a causa di eventi avversi ( P minore di 0.001 ).

I risultati di efficacia e sicurezza sono stati costanti in coorti con e senza insufficienza cardiaca quando la doppia terapia è stata confrontata con la monoterapia, tranne che per la mortalità per tutte le cause, che è stata più alta nel gruppo senza insufficienza cardiaca ( P=0.04 vs P=0.15 ), e l’insufficienza renale è stata significativamente maggiore nel gruppo con insufficienza cardiaca ( P minore di 0.001 vs P=0.79 ).

Sebbene il doppio blocco del sistema renina-angiotensina possa avere effetti apparentemente benefici su alcuni endpoint surrogati, non è riuscito a ridurre la mortalità ed è stato associato a un eccessivo rischio di eventi avversi come iperkaliemia, ipotensione e insufficienza renale rispetto alla monoterapia.
Il rapporto rischio-beneficio depone contro l'uso della doppia terapia. ( Xagena2013 )

Makani H et al, BMJ 2013; 346: f360

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