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Lineeguida 2014 AHA / ACC per il trattamento dei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST

L’American College of Cardiology ( ACC ) e l’American Heart Association ( AHA ) hanno aggiornato le lineeguida sulla gestione dei pazienti con sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento ST ( NSTE-ACS ).

Nei pazienti con dolore toracico o altri sintomi suggestivi di sindrome coronarica acuta, deve essere eseguito un elettrocardiogramma a 12 derivazioni ( ECG ) e valutati i cambiamenti ischemici entro 10 minuti dall'arrivo del paziente presso una struttura d'emergenza.

I livelli della troponina cardiaca devono essere misurati al momento della presentazione e 3-6 ore dopo l'insorgenza dei sintomi in tutti i pazienti che si presentano con sintomi compatibili con sindrome coronarica acuta.

La terapia orale con beta-bloccanti deve essere iniziata entro le prime 24 ore nei pazienti che non hanno una delle seguenti condizioni: 1) segni di insufficienza cardiaca; 2) evidenza di stato di bassa gittata; 3) aumento del rischio di shock cardiogeno, o 4) altre controindicazioni al beta-blocco ( ad esempio, intervallo PR maggiore di 0.24 secondi, blocco cardiaco di secondo o terzo grado in assenza di pacemaker, forma attiva di asma, o malattia reattiva delle vie aeree ).

La terapia ad alta intensità con le statine deve essere iniziata o proseguita in tutti i pazienti con NSTE-ACS; non ci sono controindicazioni al suo utilizzo.

Un inibitore P2Y12 ( Clopidogrel [ Plavix ] o Ticagrelor [ Brilinta, Brilique ] ) in aggiunta ad Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) deve essere somministrato per un massimo di 12 mesi a tutti i pazienti con NSTE-ACS, senza controindicazioni, sia in quelli sottoposti a strategia invasiva precoce sia guidata dalla ischemia.
La terapia con inibitori P2Y12 ( Clopidogrel, Prasugrel [ Efient, Effient ] o Ticagrelor ) continuata per almeno 12 mesi è indicata nei pazienti dopo intervento coronarico percutaneo ( PCI ) trattati con stent coronarici.
Riguardo al trattamento con inibitori P2Y12, è ragionevole utilizzare Ticagrelor, preferendolo a Clopidogrel, nei pazienti con NSTE-ACS sottoposti a una strategia invasiva precoce o a una strategia guidata dalla ischemia.
E' anche ragionevole scegliere Prasugrel ( iniziato durante la procedura PCI ) rispetto a Clopidogrel nei pazienti con NSTE-ACS sottoposti a PCI che non sono ad alto rischio di complicanze emorragiche.

Nei pazienti con NSTE-ACS, gli anticoagulanti, in aggiunta alla terapia antiaggregante piastrinica, sono raccomandati per tutti i pazienti, indipendentemente dalla strategia iniziale di trattamento.
In questi pazienti, la terapia anticoagulante deve essere interrotta dopo procedura PCI a meno che non ci sia un motivo valido per continuare tale terapia.

Una strategia invasiva urgente o immediata ( angiografia diagnostica con l'intento di eseguire rivascolarizzazione se appropriata sulla base della anatomia coronarica ) è indicata nei pazienti con NSTE-ACS che hanno angina refrattaria o instabilità emodinamica o elettrica ( senza gravi comorbidità o controindicazioni per tali procedure ).
Una strategia invasiva precoce ( angiografia diagnostica con l'intento di eseguire rivascolarizzazione, se appropriata, sulla base della anatomia coronarica ) è indicata nei pazienti inizialmente stabilizzati con NSTE-ACS ( senza gravi comorbidità o controindicazioni per tali procedure) che hanno un elevato rischio di eventi clinici.
Una precoce strategia invasiva ( cioè, angiografia diagnostica con l'intento di eseguire una rivascolarizzazione ) non è raccomandata nei pazienti con estese comorbidità ( ad esempio, insufficienza epatica, renale, polmonare, e tumore ), in cui il rischio di condizioni di rivascolarizzazione e di comorbidità possono controbilanciare i benefici della rivascolarizzazione, e nei pazienti con dolore toracico acuto e una bassa probabilità di sindrome coronarica acuta che sono troponina-negativi, in particolare le donne.

Tutti i pazienti eleggibili con NSTE-ACS devono essere indirizzati a un programma di riabilitazione cardiovascolare globale prima della dimissione dall'ospedale o durante la prima visita ambulatoriale. ( Xagena2014 )

Fonte: American College of Cardiology / American Heart Association, 2014

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