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Trombolisi dopo ictus ischemico: Alteplase versus Tenecteplase

Nella maggior parte dei Paesi, Alteplase ( Actilyse, Activase ), somministrato entro 4.5 ore dall’insorgenza dell'ictus ischemico acuto, è l'unico trattamento medico approvato.
Il nuovo farmaco trombolitico Tenecteplase ( Metalyse, TNKase ) è stato studiato in uno studio randomizzato fino a 3 ore dopo l'ictus e in un altro studio fino a 6 ore dopo l'ictus in pazienti selezionati mediante neuroimaging avanzato.

Nello studio ATTEST ( Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis ), è stata valutata l'efficacia e la sicurezza di Tenecteplase contro Alteplase entro 4.5 ore dall’ictus in una popolazione non-selezionata sulla base di neuroimaging avanzato, e l’utilizzo di biomarcatori di imaging.

In questo studio di fase 2, prospettico, randomizzato, in aperto, effettuato in un singolo Centro, con valutazione in cieco degli end-point, gli adulti con ictus ischemico sovratentoriale ammissibili per la trombolisi endovenosa entro 4.5 ore dall’insorgenza sono stati reclutati presso The Institute of Neurological Sciences, Glasgow, Scozia.
I pazienti sono stati randomizzati a ricevere Tenecteplase 0.25 mg/kg ( massimo 25 mg ) o Alteplase 0.9 mg/kg ( massimo 90 mg ).

I pazienti non sono stati informati sull’assegnazione al trattamento; i medici curanti erano a conoscenza dell'assegnazione ma i medici valutatori dell’esito primario non lo erano.

L’imaging ha compreso tomografia computerizzata al basale, tomografia computerizzata di perfusione e angiografia TC ( angio TC ); e tomografia computerizzata più angio TC in 24-48 ore.

L'endpoint primario era la percentuale di penombra salvata ( volume di penombra al basale definito da TC di perfusione meno volume di infarto definito da TC a 24-48 ore ).

L'analisi è stata per protocollo.

Tra il 2012 e il 2013, sono stati esaminati 355 pazienti, dei quali 157 erano eleggibili per la trombolisi endovenosa, e sono stati arruolati 104 pazienti.
52 sono stati assegnati al gruppo Alteplase e 52 al gruppo Tenecteplase.

Tra i 71 pazienti ( 35 assegnati a Tenecteplase e 36 assegnati ad Alteplase ) che hanno contribuito all’endpoint primario, sono state osservate differenze significative per la percentuale di salvataggio della penombra ischemica ( 68% per il gruppo Tenecteplase vs 68% per il gruppo Alteplase; differenza media 1.3%, P=0.81 ).

Né l’incidenza di emorragia cerebrale sintomatica ( secondo la definizione SITS-MOST, 1/52, 2%, Tenecteplase vs 2/51, 4%, Alteplase, P=0.55; secondo la definizione ECASS II, 3/52, 6%, vs 4/51, 8%, P=0.59 ), né gli eventi intracerebrali emorragici totali ( 8/52, 15%, vs 14/51, 29%, P=0.091 ) differivano in modo significativo.

L'incidenza di eventi avversi gravi non è risultata differente tra i due gruppi ( 32 nel gruppo Tenecteplase, 3 considerati probabilmente o sicuramente correlati al trattamento farmacologico, 16 nel gruppo Alteplase, 5 sono stati considerati correlati al farmaco ).

Gli esiti neurologici e radiologici non differivano tra i gruppi Tenecteplase e Alteplase.
La valutazione di Tenecteplase in grandi studi clinici di pazienti con ictus acuto sembra giustificata. ( Xagena2015 )

Huang X et al, Lancet 2015;14:368-376

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