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Terapia di mantenimento con Azatioprina o Metotrexato per la vasculite ANCA-associata

Attualmente la terapia standard per la granulomatosi di Wegener e la poliangite microscopica prevede l’utilizzo di una combinazione di corticosteroidi e Ciclofosfamide ( Endoxan ) per indurre remissione, seguito da un immunosoppressore meno tossico come l’Azatioprina ( Imuran ) o il Metotrexato ( Methotrexate ) per la terapia di mantenimento. Non esistono però confronti tra Azatioprina e Metotrexato in termini di efficacia e sicurezza.

In uno studio prospettico, in aperto e multicentrico, i pazienti con granulomatosi di Wegener o poliangite microscopica entrati in remissione grazie a terapia per via endovenosa a base di corticosteroidi e Ciclofosfamide sono stati assegnati a ricevere Azatioprina ( 2 mg per kg di peso corporeo al giorno ) o Metotrexato ( 0.3 mg per kg a settimana, aumentati progressivamente a 25 mg a settimana ), per 12 mesi.

L’endpoint primario era un evento avverso tale da causare l’interruzione del trattamento o la morte; la grandezza del campione è stata calcolata sulla base dell’ipotesi che il Metotrexato fosse meno tossico dell’Azatioprina.
Gli endpoint secondari erano rappresentati da eventi avversi gravi e da recidiva.

Dei 159 pazienti idonei a partecipare allo studio, 126 ( 79% ) con remissione sono stati divisi in maniera casuale in due gruppi da 63 persone ciascuno, assegnati a ricevere uno dei trattamenti farmacologici, e seguiti per un periodo medio di 29 mesi.

Eventi avversi si sono verificati in 29 pazienti trattati con Azatioprina e in 35 trattati con Metotrexato ( P=0.29 ); eventi avversi di grado 3 o 4 sono stati osservati in 5 pazienti del gruppo Azatioprina e in 11 del gruppo Metotrexato ( P=0.11 ).

L’end point primario è stato raggiunto in 7 pazienti del gruppo Azatioprina rispetto a 12 del gruppo Metotrexato ( P=0.21 ) con un corrispondente hazard ratio ( HR ) per il Metotrexato pari a 1.65 ( P=0.29 ).
Nel gruppo Metotrexato non si è verificato alcun decesso.

In totale, 23 pazienti sottoposti a trattamento con Azatioprina e 21 trattati con Metotrexato sono andati incontro ad una recidiva ( P=0.71 ); nel 73% dei casi la recidiva è sopraggiunta dopo l’interruzione del trattamento in fase di studio.

In conclusione, i risultati dello studio non forniscono elementi a sostegno dell’ipotesi iniziale di una maggiore sicurezza del Metotrexato rispetto all’Azatioprina. I due farmaci sembrano essere alternative equivalenti per la terapia di mantenimento nei pazienti con granulomatosi di Wegener e la poliangite microscopica. ( Xagena2008 )

Pagnoux C et al, N Engl J Med 2008; 359:2790-2803


Reuma2008