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Efficacia e sicurezza di shock appropriati e stimolazione antitachicardica nei defibrillatori impiantabili transvenosi e sottocutanei: analisi di tutte le terapie appropriate nello studio PRAETORIAN

Lo studio PRAETORIAN ( A Prospective, Randomized Comparison of Subcutaneous and Transvenous Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy ) ha mostrato la non-inferiorità del defibrillatore cardioverter impiantabile sottocutaneo ( S-ICD ) rispetto al defibrillatore cardioverter impiantabile transvenoso ( TV-ICD ) per quanto riguarda shock inappropriati e complicazioni.

A differenza del defibrillatore TV-ICD, il defibrillatore S-ICD non è in grado di fornire la stimolazione antitachicardica per la tachicardia ventricolare monomorfa.
Una analisi secondaria prespecificata ha valutato la terapia appropriata e se la stimolazione antitachicardica fosse in grado di ridurre il numero di shock appropriati.

Lo studio PRAETORIAN era uno studio randomizzato internazionale che ha incluso pazienti con una indicazione per la terapia con defibrillatore cardioverter impiantabile ( ICD ).
Sono stati esclusi i pazienti con precedente tachicardia ventricolare inferiore a 170 bpm o tachicardia ventricolare monomorfa ricorrente refrattaria.
In 39 centri, 849 pazienti sono stati randomizzati a ricevere defibrillatore S-ICD ( n=426 ) o defibrillatore TV-ICD ( n=423 ), e sono stati seguiti per una mediana di 49.1 mesi.

La programmazione dell'ICD era prevista dal protocollo. Un'appropriata terapia ICD è stata definita come terapia per le aritmie ventricolari.
Le aritmie sono state classificate come episodi discreti ed episodi di tempesta aritmica ( 3 o più episodi entro 24 ore ).
Le analisi sono state eseguite nella popolazione modificata intention-to-treat ( ITT ).

Nel gruppo defibrillatore S-ICD, 86 su 426 pazienti hanno ricevuto una terapia appropriata, rispetto a 78 su 423 pazienti nel gruppo defibrillatore TV-ICD, durante un follow-up mediano di 52 mesi ( stima di Kaplan-Meier a 48 mesi 19.4% e 17.5%; P=0.45 ).
Nel gruppo defibrillatore S-ICD, 83 pazienti hanno ricevuto almeno 1 shock, rispetto a 57 pazienti nel gruppo defibrillatore TV-ICD ( stima di Kaplan-Meier a 48 mesi 19.2% e 11.5%; P=0.02 ).

I pazienti nel gruppo defibrillatore S-ICD hanno avuto in totale 254 shock, rispetto a 228 del gruppo TV-ICD ( P=0.68 ).
L'efficacia del primo shock è stata del 93.8% nel gruppo defibrillatore S-ICD e del 91.6% nel gruppo defibrillatore TV-ICD ( P=0.40 ).
Il primo tentativo di stimolazione antitachicardica ha interrotto con successo il 46% di tutte le tachicardie ventricolari monomorfe, ma ha accelerato l'aritmia nel 9.4% dei casi.

In tutto, 10 pazienti con defibrillatore S-ICD hanno avuto 13 tempeste elettriche, rispetto a 18 pazienti con defibrillatore TV-ICD con 19 tempeste elettriche.
I pazienti con una terapia appropriata hanno presentato un rischio relativo quasi 2 volte maggiore di tempeste elettriche nel gruppo defibrillatore TV-ICD rispetto al gruppo defibrillatore S-ICD ( P=0.05 ).

In questo studio, non è stata osservata alcuna differenza nell'efficacia dello shock di defibrillatore S-ICD rispetto a defibrillatore TV-ICD.
Sebbene i pazienti nel gruppo defibrillatore S-ICD avessero maggiori probabilità di ricevere uno shock ICD, il numero totale di shock appropriati non è stato diverso tra i due gruppi. ( Xagena2022 )

Knops RE et al, Circulation 2022; 145: 321-329

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