Xapedia.it

Rischio di ictus in relazione al grado di stenosi carotidea asintomatica

Vi è incertezza sull’opportunità di offrire un intervento chirurgico ai pazienti con stenosi carotidea asintomatica.
Sebbene i tassi di ictus non fossero correlati al grado di stenosi nei gruppi di solo trattamento medico in precedenti studi randomizzati, questo dato potrebbe semplicemente riflettere bias di reclutamento e non è ancora stata fatta un'analisi sistematica di un'associazione di rischio e stenosi negli studi di coorte.

Si è cercato di stabilire se esiste un'associazione tra il grado di stenosi asintomatica e il rischio di ictus ipsilaterale nei pazienti in trattamento medico contemporaneo.

È stato condotto uno studio prospettico basato sulla popolazione ( Oxford Vascular Study; OxVasc ) e una revisione sistematica e una meta-analisi.
Tutti i pazienti in OxVasc con un recente sospetto attacco ischemico transitorio [ TIA ] o ictus tra il 2002 e il 2017 e che avevano una stenosi carotidea asintomatica sono stati inclusi nelle analisi.

È iniziato il trattamento medico contemporaneo e si è determinato il rischio di ictus ipsilaterale in questa coorte mediante follow-up faccia a faccia fino al 2020.
È stata anche effettuata una revisione sistematica e una meta-analisi di tutti gli studi pubblicati dal 1980 al 2020 che riportavano il rischio di ictus ipsilaterale nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica.

Sono stati inclusi sia studi di coorte osservazionali che gruppi di trattamento medico di studi randomizzati controllati in cui il numero di pazienti superava i 30, i tassi di ictus ipsilaterale ( o i dati grezzi per calcolarli ) erano disponibili ed erano stati pubblicati in inglese.

Tra il 2002 e il 2017, sono stati arruolati consecutivamente 2.354 pazienti in OxVasc e 2.178 pazienti sono stati sottoposti a imaging carotideo, di cui 207 avevano il 50-99% di stenosi asintomatica di almeno una biforcazione carotidea ( età media all'imaging: 77.5 anni; 88 donne, 43% ).

Il rischio di ictus ipsilaterale a 5 anni è aumentato con il grado di stenosi; i pazienti con stenosi del 70-99% avevano un rischio di ictus ipsilaterale a 5 anni significativamente maggiore rispetto a quelli con stenosi del 50-69% ( 6 su 53 pazienti, 14.6%; vs nessuno su 154; P minore di 0.0001 ); e i pazienti con stenosi dell'80-99% avevano un rischio di ictus ipsilaterale a 5 anni significativamente maggiore rispetto a quelli con stenosi del 50-79% ( 5 su 34 pazienti, 18.3%, vs 1 su173, 1.0%; P minore di 0.0001 ).

Dei 56 studi identificati nella revisione sistematica, comprendente 13.717 pazienti, 23 hanno fornito dati sul rischio di ictus ipsilaterale completamente stratificati per grado di stenosi asintomatica ( in 8.419 pazienti ).

Il rischio di ictus è risultato linearmente associato al grado di stenosi ipsilaterale ( P minore di 0.0001 ); c'è stato un rischio più elevato nei pazienti con stenosi del 70-99% rispetto a quelli con stenosi del 50-69% ( 386 su 3.778 pazienti vs 181 su 3.806 pazienti; odds ratio, OR 2.1, P minore di 0.0001; 15 studi di coorte, 3 studi ) e un rischio più elevato nei pazienti con stenosi dell'80-99% rispetto a quelli con stenosi del 50-79% ( 77 pazienti su 727 vs 167 su 3272 pazienti; OR 2.5, P minore di 0.0001; 11 studi di coorte ).

L'eterogeneità del rischio di ictus tra gli studi per i pazienti con stenosi grave rispetto a stenosi moderata ( P di eterogeneità minore di 0.0001 ) è stata spiegata da risultati altamente discrepanti ( P differenza minore di 0.0001) negli studi randomizzati e controllati di endoarteriectomia rispetto agli studi di coorte ( studi: odds ratio aggregato, aOR 0.8, P di eterogeneità=0.89; coorti: 2.9, P di eterogeneità=0.54 ).

Contrariamente alle ipotesi delle attuali linee guida e ai risultati delle analisi dei sottogruppi di precedenti studi randomizzati controllati, il rischio di ictus riportato negli studi di coorte è risultato altamente dipendente dal grado di stenosi carotidea asintomatica, suggerendo che il beneficio dell'endoarterectomia potrebbe essere sottovalutato nei pazienti con grave stenosi.

Per contro, il rischio di ictus a 5 anni è risultato basso per i pazienti con stenosi moderata in trattamento medico contemporaneo, mettendo in dubbio qualsiasi beneficio dalla rivascolarizzazione. ( Xagena2021 )

Howard DPJ et al, Lancet Neurology 2021; 20: 193-202

Neuro2021