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Anticoagulanti orali diretti in aggiunta alla terapia antipiastrinica per la prevenzione secondaria dopo sindromi coronariche acute

I pazienti con sindrome coronarica acuta ( ACS ) rimangono ad alto rischio di andare incontro a eventi ischemici ricorrenti.
Gli anticoagulanti orali diretti ( DOAC ) sono stati proposti per la prevenzione secondaria dopo sindrome coronarica acuta.

Sono state valutate la sicurezza e l'efficacia degli anticoagulanti diretti in aggiunta alla terapia antiaggregante piastrinica dopo sindrome coronarica acuta, concentrandosi sugli effetti del trattamento stratificati per presentazione clinica al basale ( sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST [ NSTE-ACS ] versus infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST [ STEMI ] ).

Complessivamente, sono stati esaminati 473 studi riguardanti gli anticoagulanti diretti dopo sindrome coronarica acuta; 19 studi clinici sono stati valutati come potenzialmente idonei e 6 sono stati inclusi nella meta-analisi.

L'endpoint primario di efficacia prespecificata era il composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico e ictus.
L'endpoint prespecificato di sicurezza primaria era il sanguinamento maggiore.

Sono stati identificati 6 studi comprendenti 29.667 pazienti ( 14.580 pazienti, 49.1%, con STEMI e 15.036, 50.7%, con NSTE-ACS ).

Il rischio primario di endpoint di efficacia è risultato significativamente più basso nei pazienti trattati con anticoagulanti orali rispetto alla sola terapia antipiastrinica ( odds ratio, OR=0.85; P minore di 0.001 ).

Il beneficio è stato pronunciato nei pazienti con STEMI ( OR, 0.76; P minore di 0.001), mentre nessun effetto significativo del trattamento è stato osservato nei pazienti con NSTE-ACS ( OR, 0.92; P=0.36; P per interazione=0.09 ).

Per quanto riguarda la sicurezza, gli anticoagulanti orali sono stati associati a un rischio più elevato di sanguinamento maggiore rispetto alla terapia antiaggregante da sola ( OR, 3.17; P minore di 0.001 ), con risultati coerenti nei pazienti con STEMI ( OR, 3.45; P minore di 0.001 ) e NSTE-ACS ( OR, 2.19; P minore di 0.001; P per interazione=0.23 ).

In conclusione, questi risultati rappresentano la prima evidenza a sostegno degli effetti del trattamento con anticoagulanti orali in aggiunta alla terapia antipiastrinica secondo la presentazione clinica di riferimento della sindrome coronarica acuta.
Nei pazienti con NSTE-ACS, il profilo rischio-beneficio degli anticoagulanti orali appare sfavorevole.
Al contrario, gli anticoagulanti orali diretti in aggiunta alla terapi antipiastrinica potrebbe rappresentare una opzione interessante per i pazienti con infarto STEMI. ( Xagena2018 )

Chiarito M et al, JAMA Cardiol 2018; 3: 234-241

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