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Sequenza ottimale di Enzalutamide e Abiraterone acetato più Prednisone nel tumore alla prostata resistente alla castrazione metastatico

Abiraterone acetato ( Zytiga ) più Prednisone ed Enzalutamide ( Xtandi ) sono entrambi usati per il trattamento del tumore alla prostata metastatico resistente alla castrazione.
È stata determinata la migliore sequenza in cui utilizzare entrambi i farmaci, nonché la loro efficacia di seconda linea.

In uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto, di fase 2, crossover, condotto in 6 Centri oncologici nella British Columbia, in Canada, sono stati reclutati pazienti di età pari o superiore a 18 anni con tumore prostatico metastatico di nuova diagnosi resistente alla castrazione senza differenziazione neuroendocrina e ECOG performance status di 2 o inferiore.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Abiraterone acetato 1.000 mg per via orale una volta al giorno più Prednisone 5 mg per via orale due volte al giorno fino alla progressione del PSA ( antigene prostatico specifico ) seguita da crossover a Enzalutamide 160 mg per via orale una volta al giorno ( gruppo A ) o alla sequenza opposta ( gruppo B ).

Gli endpoint primari erano il tempo alla seconda progressione del PSA e la risposta del PSA ( declino maggiore o uguale del 30% rispetto al basale ) alla terapia di seconda linea, analizzata per intention-to-treat ( ITT ) in tutti i pazienti assegnati in modo casuale e nei pazienti che avevano fatto il crossover, rispettivamente.

Tra il 2014 e il 2016, 202 pazienti sono stati arruolati e assegnati in modo casuale al gruppo A ( n=101 ) o al gruppo B ( n=101 ).
Al momento del cutoff dei dati, erano passati oltre 73 ( 72% ) pazienti nel gruppo A e 75 ( 74% ) pazienti nel gruppo B.

Il tempo alla seconda progressione del PSA è stato più lungo nel gruppo A che nel gruppo B ( mediana 19.3 mesi versus 15.2 mesi; hazard ratio, HR=0.66, P=0.036 ), con un follow-up mediano di 22.8 mesi.

Risposte di PSA alla terapia di seconda linea sono state osservate in 26 pazienti su 73 ( 36% ) per Enzalutamide e in 3 su 75 ( 4% ) per Abiraterone ( X2 P minore di 0.0001 ).

Gli eventi avversi di grado 3-4 più comuni durante lo studio sono stati ipertensione ( 27 su 101 pazienti, 27%, nel gruppo A vs 18 su 101 pazienti, 18%, nel gruppo B ) e affaticamento ( 6, 10%, vs 4, 4% ).
Sono stati segnalati eventi avversi gravi in 15 pazienti su 101 ( 15% ) nel gruppo A e in 20 su 101 pazienti ( 20% ) nel gruppo B.

Non sono stati rilevati decessi correlati al trattamento.

Enzalutamide ha mostrato attività come un nuovo inibitore della via del recettore degli androgeni di seconda linea, mentre Abiraterone acetato no, portando a un tempo più lungo alla seconda progressione del PSA per la sequenza di Abiraterone seguito da Enzalutamide rispetto alla sequenza di trattamento opposta.
I dati hanno indicato che l'uso di una strategia di sequenziamento di Abiraterone acetato seguito da Enzalutamide offra il massimo beneficio clinico. ( Xagena2019 )

Khalaf DJ et al, Lancet Oncology 2019; 20: 1730-1739

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