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De-escalation della terapia con inibitori della tirosin-chinasi prima dell'interruzione completa del trattamento nei pazienti con leucemia mieloide cronica: studio DESTINY

Tutti gli studi di remissione senza trattamento ( TFR ) nei pazienti con leucemia mieloide cronica hanno interrotto il trattamento con inibitori della tirosin-chinasi ( TKI ) bruscamente e si sono concentrati su pazienti con MR4 stabile ( rapporto BCR-ABL / ABL inferiore o uguale a 0.01% ).
Sono stati esaminati gli effetti della sospensione graduale del trattamento e se la remissione senza trattamento fosse fattibile tra i pazienti con remissione meno profonda ma stabile.

Lo studio DESTINY ( De-Escalation and Stopping Treatment con Imatinib, Nilotinib o sprYcel ) è uno studio di fase 2 non-randomizzato condotto in 20 ospedali del Regno Unito.
Sono stati reclutati pazienti ( età superiore a 18 anni ) con leucemia mieloide cronica in prima fase cronica, che avevano ricevuto la terapia con inibitori tirosin-chinasici per 3 anni o più, con tre o più misurazioni BCR-ABL dei trascritti mediante PCR quantitativa ( rapporto BCR-ABL / ABL1 ) inferiore allo 0.1% ( risposta molecolare maggiore [ MMR ] ) nei 12 mesi precedenti l'ingresso.

I pazienti con tutte le misurazioni con PCR inferiori allo 0.01% sono stati assegnati al gruppo MR4.
I pazienti con risultati compresi tra 0% e 0.01% sono stati assegnati al gruppo MMR.
Il trattamento con inibitori della tirosin-chinasi è stato ridotto a metà della dose standard per 12 mesi, quindi è stato interrotto per altri 24 mesi, con un frequente monitoraggio mediante PCR.

La recidiva è stata definita come il primo di due campioni consecutivi con una misurazione mediante PCR superiore allo 0.1%, che ha richiesto la ripresa del trattamento a dose piena.

L'endpoint primario era la percentuale di pazienti che potevano prima ridurre il trattamento per 12 mesi, quindi interrompere completamente il trattamento per altri 2 anni, senza perdere la risposta molecolare maggiore.

Il trattamento al momento dell'arruolamento era rappresentato da Imatinib [ Glivec ] ( n=148 ), Nilotinib [ Tasigna ] ( n=16 ) o Dasatinib [ Sprycel ] ( n=10 ), per una mediana di 6.9 anni.

Tra il 2013 e il 2015 sono stati arruolati 49 pazienti nel gruppo MMR e 125 nel gruppo MR4.
Nel gruppo MR4, 84 pazienti ( 67% ) hanno raggiunto il punto di completamento della sperimentazione di 36 mesi e la sopravvivenza libera da recidiva è stata del 72%.

Nel gruppo MMR, 16 partecipanti ( 33% ) hanno completato lo studio e la sopravvivenza libera da recidiva è stata del 36%.
Non è stata osservata alcuna progressione della malattia e si sono verificati due decessi a causa di cause non-correlate.
Tutte le recidive hanno riguadagnato MMR entro 5 mesi dalla ripresa del trattamento.

La riduzione graduale iniziale prima della sospensione potrebbe migliorare il successo dei protocolli di remissione senza trattamento, sebbene il meccanismo dei benefici non sia ancora ben definito.
I risultati suggeriscono anche che la remissione senza trattamento merita ulteriori studi in pazienti con MMR stabile. ( Xagena2019 )

Clark RE et al, Lancet Haematology 2019; 6: 375-383

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