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Inibitori della dipeptidil peptidasi-4 per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 in ambito clinico

È stata valutata l'efficacia e la sicurezza degli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 ( DPP-4 ), rispetto alla Metformina ( Glucophage ) in monoterapia o con altri farmaci ipoglicemizzanti comunemente usati in combinazione con la Metformina, in pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2.

E’ stata compiuta una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati e controllati.
Sono stati inseriti studi che hanno coinvolto adulti con diabete mellito di tipo 2 che hanno confrontato un inibitore DPP-4 con Metformina in monoterapia o con una sulfonilurea, Pioglitazone, un agonista di GLP-1 ( peptide-1 glucagone-simile ) o Insulina basale in combinazione con Metformina per la variazione, rispetto al basale, della emoglobina glicata ( HbA1c ).

L'esito primario era il cambiamento della emoglobina glicata. Gli esiti secondari includevano la percentuale di pazienti che hanno raggiunto l'obiettivo di HbA1c inferiore a 7%, la variazione del peso corporeo, il tasso di interruzione dello studio a causa di qualsiasi evento avverso, il verificarsi di qualsiasi evento avverso grave, la mortalità per tutte le cause e l’incidenza di ipoglicemia, rinofaringite, infezioni del tratto urinario, infezioni delle alte vie respiratorie, nausea, vomito e diarrea.

Sono state selezionate 27 relazioni di 19 studi con 7.136 pazienti randomizzati a un DPP-4 inibitore e 6.745 pazienti randomizzati a un altro farmaco ipoglicemizzante per la revisione sistematica e la meta-analisi.
Il rischio complessivo di confondimento per l'esito primario era basso in tre relazioni, poco chiaro in 9 e alto in 14.

Confrontati con Metformina in monoterapia, gli inibitori della DPP-4 sono stati associati a una diminuzione minore della emoglobina glicata ( differenza media ponderata 0.20 ) e del peso corporeo ( 1.5 ).

Come trattamento di seconda linea, gli inibitori DPP-4 sono risultati inferiori agli agonisti di GLP-1 ( 0.49 ), e simili al Pioglitazone ( 0.09 ) nel ridurre la emoglobina glicata e non hanno mostrato alcun vantaggio rispetto alle sulfoniluree nel raggiungimento dei valori obiettivo di HbA1c ( risk ratio a favore delle sulfaniluree 1.06 ).

Gli inibitori DPP-4 hanno avuto un profilo relativo al peso favorevole rispetto alle sulfaniluree ( differenza media ponderata –1.92 ) o al Pioglitazone ( -2.96 ), ma non rispetto agli agonisti GLP-1 ( 1.56 ).

Solo un numero minimo di ipoglicemie è stato osservato in ogni braccio di trattamento in studi di confronto tra un inibitore DPP-4 e Metformina in monoterapia o Pioglitazone o un agonista di GLP-1 come trattamento di seconda linea.

Nella maggior parte degli studi di confronto tra un inibitore DPP-4 con sulfoniluree in combinazione con Metformina, il rischio di ipoglicemia è stato superiore nel gruppo trattato con una sulfanilurea.

L'incidenza di tutti gli eventi avversi gravi è stata più bassa con gli inibitori DPP-4, rispetto al Pioglitazone.
L'incidenza di nausea, diarrea e vomito è stata più alta nei pazienti trattati con Metformina o un agonista di GLP-1 che in quelli trattati con un inibitore della DPP-4.

Il rischio di rinofaringite, infezione del tratto respiratorio superiore, o infezione del tratto urinario non è apparso differente tra gli inibitori DPP-4 e qualunque comparatore attivo.

In conclusione, nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 che non hanno raggiunto gli obiettivi glicemici con la sola Metformina, gli inibitori DPP-4 possono ridurre l’emoglobina glicata in modo simile alle sulfaniluree o a Pioglitazone, con effetti neutri sul peso corporeo.
Il costo unitario più elevato, che supera largamente quello dei farmaci più vecchi, e l'incertezza circa la loro sicurezza a lungo termine, dovrebbero, tuttavia, essere ancora tenuti in considerazione. ( Xagena2012 )

Karagiannis T et al, BMJ 2012; 344: e1369

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