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Effetto della chirurgia precoce rispetto all'approccio endoscopico sul dolore nei pazienti con pancreatite cronica: studio ESCAPE

Per i pazienti con pancreatite cronica dolorosa, il trattamento chirurgico viene posticipato fino al fallimento del trattamento medico ed endoscopico.
Studi osservazionali hanno indicato che un intervento chirurgico precoce potrebbe mitigare la progressione della malattia, fornendo un migliore controllo del dolore e preservando la funzione pancreatica.

Si è determinato se la chirurgia precoce sia più efficace dell'approccio endoscopico in termini di esiti clinici.
Lo studio ESCAPE è stato uno studio di superiorità clinica randomizzato, multicentrico, non-in-cieco, che ha coinvolto 30 ospedali olandesi che partecipavano al Dutch Pancreatitis Study Group.

Dal 2011 al 2016, sono stati inclusi in totale 88 pazienti con pancreatite cronica, un dotto pancreatico principale dilatato e che solo di recente avevano iniziato a utilizzare oppioidi prescritti per il dolore grave ( oppioidi forti per 2 mesi o meno o oppioidi deboli per 6 mesi o meno ).
Il periodo di follow-up di 18 mesi si è concluso nel 2018.

Ci sono stati 44 pazienti randomizzati al gruppo di chirurgia precoce sottoposti a intervento di drenaggio pancreatico entro 6 settimane dalla randomizzazione e 44 pazienti randomizzati al gruppo di primo approccio endoscopico sottoposti a trattamento medico, endoscopia inclusa litotripsia se necessaria e intervento chirurgico se necessario.

L'esito primario era il dolore, misurato col punteggio del dolore Izbicki e integrato nell'arco di 18 mesi ( intervallo, 0-100, il punteggio crescente indicava una maggiore gravità del dolore ).
Gli esiti secondari erano sollievo dal dolore alla fine del follow-up; numero di interventi, complicazioni, ricoveri ospedalieri; funzione pancreatica; qualità di vita misurata con la scala a 36 voci Short Form Health Survey [ SF-36 ]; e mortalità.

Tra 88 pazienti randomizzati ( età media 52 anni; 21 donne, 24% ), 85 ( 97% ) hanno completato lo studio.

Durante i 18 mesi di follow-up, i pazienti nel gruppo di intervento chirurgico precoce hanno avuto un punteggio del dolore Izbicki inferiore rispetto ai pazienti del gruppo randomizzato a ricevere il primo approccio endoscopico ( 37 vs 49; differenza tra i gruppi, −12 punti; P=0.02 ).

Il sollievo dal dolore completo o parziale alla fine del follow-up è stato ottenuto in 23 su 40 pazienti ( 58% ) con chirurgia precoce rispetto a 16 su 41 ( 39% ) nel gruppo di primo approccio endoscopico ( P=0.10 ).

Il numero totale di interventi è stato inferiore nel gruppo di chirurgia precoce ( mediana, 1 vs 3; P minore di 0.001 ).
Le complicanze del trattamento ( 27% vs 25% ), la mortalità ( 0% vs 0% ), i ricoveri ospedalieri, la funzione pancreatica e la qualità di vita non sono state significativamente differenti tra la chirurgia precoce e l'approccio endoscopico.

Tra i pazienti con pancreatite cronica, un intervento chirurgico precoce rispetto a un approccio basato sull'endoscopia ha portato a punteggi del dolore inferiori se integrato nell'arco di 18 mesi.
Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare la persistenza delle differenze nel tempo e per replicare i risultati dello studio. ( Xagena2020 )

Issa Y et al, JAMA 2020; 323: 237-247

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