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Clopidogrel a doppia dose o Cilostazolo aggiuntivo versus doppia terapia antipiastrinica standard nei pazienti con elevata reattività piastrinica post-trattamento

I pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo ( PCI ) reagiscono in modo diverso ai farmaci antipiastrinici.
Quelli con bassa sensibilità al Clopidogrel ( Plavix ) hanno un rischio più elevato di eventi ischemici cardiaci.

L'obiettivo dello studio CREATIVE è stato quello di effettuare un confronto diretto tra la sicurezza e l'efficacia delle terapie antipiastriniche intensificate ( Clopidogrel a doppia dose, DOUBLE, o Cilostazolo [ Pletal ] aggiuntivo, TRIPLE ) e strategia convenzionale ( STANDARD ) nei pazienti dopo intervento coronarico percutaneo.

Nello studio multicentrico, randomizzato e controllato, è stata usata la tromboelastografia, un test di funzionalità piastrinica, per selezionare 1.078 pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo ad alto rischio trombotico e confrontare le terapie antipiastriniche intensificate con la terapia antiaggregante standard.

L'esito primario era l'incidenza di eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori a 18 mesi dopo l'intervento coronarico percutaneo, definito come un composito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio, rivascolarizzazione del vaso bersaglio o ictus.
Il Bleeding Academic Research Consortium ( BARC ) ha definito le complicazioni emorragiche ( tipi 1, 2, 3 o 5 ) come endpoint di sicurezza.

L'endpoint primario si è verificato in 52 pazienti ( 14.4% ) nel gruppo STANDARD, 38 pazienti ( 10.6% ) nel gruppo DOUBLE e 30 pazienti ( 8.5% ) nel gruppo TRIPLE ( hazard ratio, HR=0.720; DOUBLE vs STANDARD: HR=0.550; TRIPLE vs STANDARD ).

Nessuna differenza significativa nei tassi di emorragia maggiore ( grado BARC maggiore o uguale a 3 ) è stata trovata nel gruppo DOUBLE ( 3.34% vs 1.93% in STANDARD, P=0.133 ) e nel gruppo TRIPLE ( 2.53% vs 1.93% in STANDARD, P=0.240 ).

Il tasso di emorragie minori definite da BARC è aumentato nel gruppo DOUBLE ( 27.4% vs 20.3% in STANDARD, P=0.031 ), ma non nel gruppo TRIPLE ( 23.6% vs 20.3% in STANDARD, P=0.146 ).

In conclusione, nei pazienti con bassa sensibilità al Clopidogrel, misurata mediante tromboelastografia, le strategie antipiastriniche intensificate con uso aggiuntivo di Cilostazolo hanno migliorato significativamente gli esiti clinici senza aumentare il rischio di sanguinamento maggiore.
Una diminuzione della tendenza degli esiti negativi è stata osservata nei pazienti con doppio dosaggio di Clopidogrel, ma la differenza non è stata significativa. ( Xagena2018 )

Tang YD et al, Circulation 2018; 137: 2231-2245

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