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Confronto fra Prasugrel a dosi ridotte e Clopidogrel a dose standard nei pazienti anziani con sindromi coronariche acute sottoposti a rivascolarizzazione percutanea precoce

I pazienti anziani sono a rischio elevato di complicanze sia ischemiche che emorragiche dopo una sindrome coronarica acuta e mostrano una maggiore reattività piastrinica con Clopidogrel ( Plavix ) rispetto ai pazienti più giovani.
Prasugrel ( Efient ) 5 mg fornisce una inibizione piastrinica più prevedibile rispetto a Clopidogrel negli anziani, suggerendo la possibilità di ridurre gli eventi ischemici senza aumentare il sanguinamento.

In uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto e in cieco, è stata confrontata una dose di mantenimento giornaliera di Prasugrel 5 mg con Clopidogrel standard da 75 mg nei pazienti di età superiore a 74 anni con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo.

L'endpoint primario era un composito di mortalità, infarto miocardico, ictus invalidante e riospedalizzazione per cause cardiovascolari o sanguinamento entro 1 anno.
Lo studio è stato progettato per dimostrare la superiorità di Prasugrel 5 mg rispetto a Clopidogrel 75 mg.

L'arruolamento è stato interrotto, secondo i criteri prespecificati, dopo una analisi provvisoria pianificata, quando 1.443 pazienti ( 40% donne, età media, 80 anni) erano stati arruolati con un follow-up mediano di 12 mesi, a causa della futilità per l'efficacia.

L'endpoint primario si è verificato in 121 pazienti ( 17% ) con Prasugrel e in 121 ( 16.6% ) con Clopidogrel ( hazard ratio, HR=1.007, P=0.955 ).

I tassi di trombosi dello stent definiti / probabili erano dello 0.7% con Prasugrel rispetto all'1.9% con Clopidogrel ( odds ratio, OR=0.36, P=0.06 ).

I tassi secondo la classificazione Bleeding Academic Research di tipo 2 e maggiore sono stati 4.1% con Prasugrel rispetto a 2.7% con Clopidogrel ( OR=1.52, P=0.18 ).

In conclusione, nei pazienti anziani con sindromi coronariche acute non sono state mostrate differenze nell'endpoint primario tra Prasugrel a dose ridotta e Clopidogrel a dose standard.
Tuttavia, lo studio dovrebbe essere interpretato alla luce della conclusione prematura della sperimentazione. ( Xagena2018 )

Savonitto S et al, Circulation 2018; 137: 2435-2445

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