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Fibrillazione atriale persistente e di lunga durata: i pazienti ad alto rischio di ictus e di embolia sottoposti a cardioversione elettrica: Dabigatran versus Warfarin

L’anticoagulante orale Dabigatran ( Pradaxa ) rappresenta una possibile alternativa, prima e dopo la cardioversione elettrica, al Warfarin ( Coumadin ).

I ricercatori hanno analizzato i dati raccolti prima e dopo la cardioversione elettrica in 1346 pazienti sottoposti a cardioversione elettrica.
Tutti i pazienti avevano fibrillazione atriale, 1056 persistente e 290 di lunga durata, punteggio medio CHA2 DS2 VASc di 3.6 ± 1.9; 895 soggetti erano stati sottoposti in passato a una o due cardioversioni elettriche.

807 ( 59.9% ) pazienti hanno iniziato l'uso di Dabigatran, ( 505 pazienti 150 mg due volte die; 302 pazienti 110 mg due volte die ) prima della cardioversione elettrica per almeno 21 giorni.
539 ( 40.1% ) hanno assunto Warfarin con INR target compreso tra 2 e 3.
Il dosaggio di 110 mg due volte al giorno è stato utilizzato nei pazienti di 75 anni o età superiore, punteggio HASBLEED maggiore o uguale a 3 e con problemi renali.

L’ecografia transesofagea ( TEE ) è stata incoraggiata prima della cardioversione elettrica in tutti i pazienti con punteggio CHA2DS2VASc maggiore o uguale a 4, dilatazione atriale sinistra e durata della fibrillazione atriale maggiore o uguale a 6 mesi.
I dati elettrocardiografici ed ecocardiografici sono stati analizzati 30 e 90 giorni dopo la cardioversione elettrica.

La cardioversione elettrica ha avuto successo dopo la prima scarica nel 92% ( n=1239 ) dei pazienti; il successo totale della cardioversione elettrica ha riguardato il 97.9% ( n=1318 ) dei pazienti.

I trombi dell'atrio sinistro sono stati rilevati all’eco transesofageo prima della cardioversione elettrica in 14 pazienti nel gruppo Dabigatran e in 28 pazienti nel gruppo Warfarin; questi pazienti hanno continuato la terapia anticoagulante orale per due mesi, e l’indagine eco per via transesofagea è stata eseguita nuovamente.
7 pazienti trattati con Dabigatran ( 150 mg due volte die ) e 4 pazienti nel gruppo Warfarin sono infine risultati liberi da trombi e sono stati sottoposti a cardioversione elettrica.

Il tempo medio di trattamento prima della cardioversione elettrica è risultato significativamente più basso per Dabigatran ( 25 giorni ) rispetto a Warfarin ( 48 giorni ) ( p inferiore a 0.01 ).

I tassi di ictus e di embolia sistemica a 90 giorni erano inferiori in entrambi i gruppi Dabigatran ( 0.1% ) rispetto al gruppo Warfarin ( 1.5% ), ma l'evento in entrambi i gruppi Dabigatran si è presentato dopo la sospensione del farmaco, mentre 8 eventi nel gruppo Warfarin sono stati rilevati mentre i pazienti erano in trattamento con l’anticoagulante.

Non c'è stata differenza di eventi tra pazienti sottoposti ad ecografia transesofagea e pazienti non-sottoposti.

I pazienti trattati con Dabigatran hanno presentato un tasso di sanguinamento clinicamente rilevante in misura significativamente minore rispetto a Warfarin ( Dabigatran 110 mg 0%, Dabigatran 150 mg 0.47% vs Warfarin 2.87%, p inferiore a 0.04 ).

In conclusione, Dabigatran ai dosaggi di 150 mg e di 110 mg, somministrati due volte al giorno, è risultato sicuro, efficace, e rappresenta una ragionevole alternativa al Warfarin nei pazienti sottoposti a cardioversione elettrica nonostante alto punteggio CHA2DS2VASc, alto punteggio HASBLEED e lunga durata della fibrillazione atriale.
L’incidenza di ictus e di eventi embolici è risultata più bassa con Dabigatran 150 mg e 110 mg versus Warfarin, con minor sanguinamento maggiore entro 30 e 90 giorni dopo la cardioversione elettrica.
I pazienti sottoposti a terapia con Dabigatran presentano tempi più ridotti prima della procedura di cardioversione. ( Xagena2015 )

Fonte: American College of Cardiology ( ACC ) Meeting 2015

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