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Asma: avvertenze speciali e precauzioni di impiego per Flutiformo, una associazione di Fluticasone e Formoterolo

L'AIFA ha approvato il trattamento per l'asma Flutiformo, associazione precostituita a base di Fluticasone proprionato ( corticosteroide inalatorio ) e Formoterolo fumarato ( beta-2 agonista selettivo a lunga durata d’azione; LABA ).

La combinazione è indicata per la terapia inalatoria di mantenimento negli adulti e negli adolescenti di età pari o superiore ai 12 anni, affetti da asma non adeguatamente controllato con corticosteroide inalatorio, e, al bisogno, con un beta-2 agonista a breve durata d'azione ( SABA ), o già adeguatamente controllato con un corticosteroide per via inalatoria più un beta-2 agonista a lunga durata d'azione.

Da assumere due volte al giorno, la combinazione è autorizzata in tre differenti dosaggi: 50 microg / 5 microg ( per adulti e adolescenti di 12 anni o età maggiore ); 125 microg / 5 microg ( per adulti e adolescenti di 12 anni o età superiore ); 250 microg / 10 microg ( per adulti di età maggiore di 18 anni ).

Entrambi i principi attivi contenuti nell'associazione sono ben consolidati e da tempo disponibili sia come monoterapie che come componenti di altre combinazioni fisse ( come Fluticasone / Salmeterolo o Budesonide / Formoterolo ).

Il dispositivo inalatorio ( spray ) che eroga la dose per il trattamento presenta un contadosi abbinato a un codice colore che avvisa il paziente sulla quantità di farmaco rimanente nel dispositivo, facilitando l’aderenza alla terapia.
Proprio quest'ultima rappresenta una delle maggiori criticità nel trattamento dei pazienti asmatici.
Da una recente indagine su 1.014 asmatici italiani, è emerso che tra coloro che seguono una terapia di mantenimento, tre pazienti su cinque non la assumono tutti i giorni; inoltre solo il 17% risulta effettivamente controllato secondo la classificazione stabilita dalle Linee Guida Gina.

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

La gestione dell’asma deve generalmente avvenire secondo un programma graduale, monitorando la risposta dei pazienti mediante esami clinici e test di funzionalità polmonare.

Flutiformo non deve essere usato nel trattamento dei sintomi acuti dell’asma che necessitano di un broncodilatatore a breve durata e rapida insorgenza d’azione.
Occorre avvisare i pazienti di portare sempre con sé il farmaco di emergenza che utilizzano in caso di attacco asmatico acuto.

L’uso profilattico di Flutiformo in caso di asma da esercizio fisico non è stato studiato. Per tale uso è consigliabile ricorrere a un differente broncodilatatore a rapida insorgenza d’azione.

I pazienti non devono iniziare il trattamento con Flutiformo durante un’esacerbazione o in caso di peggioramento significativo o deterioramento acuto dell’asma.

Durante il trattamento con Flutiformo possono manifestarsi esacerbazioni o eventi avversi seri correlati all’asma. È necessario chiedere ai pazienti di continuare il trattamento avvisandoli tuttavia di consultare un medico qualora non riescano a controllare i sintomi dell’asma o essi peggiorino dopo l’avvio della terapia con Flutiformo.

Flutiformo non deve essere usato come trattamento di prima linea per l’asma. Qualora sia necessario un uso più intenso di broncodilatatori a breve durata d’azione per attenuare i sintomi dell’asma oppure qualora l’efficacia di tale terapia si riduca o i sintomi dell’asma persistano, i pazienti devono essere visitati da un medico quanto prima poiché tali segni possono essere indicativi di un deterioramento nel controllo dell’asma e può essere necessario modificare la terapia.
Un deterioramento improvviso e progressivo nel controllo dell’asma è potenzialmente fatale e il paziente deve essere visitato in urgenza, valutando l’opportunità di aumentare la terapia corticosteroidea. Il paziente deve essere visitato anche qualora il dosaggio corrente di Flutiformo non permetta un controllo adeguato dell’asma, prendendo in considerazione l’introduzione di terapie corticosteroidee aggiuntive.
Una volta ottenuto il controllo dei sintomi dell’asma, occorre soppesare l’eventualità di ridurre gradualmente la dose di Flutiformo.
È importante controllare regolarmente i pazienti durante la riduzione della terapia.

Flutiformo deve essere utilizzato alla dose minima efficace; inoltre, dato il rischio di esacerbazione, nei pazienti con asma il trattamento con Flutiformo non deve essere interrotto bruscamente bensì sospeso gradualmente sotto la supervisione del medico prescrittore.

Una esacerbazione dei sintomi clinici dell’asma può essere provocata da un’infezione batterica acuta del tratto respiratorio che necessita di una terapia antibiotica appropriata, con un aumento della dose dei corticosteroidi per via inalatoria e un breve ciclo di corticosteroidi orali.
Come farmaco di emergenza va utilizzato un broncodilatatore per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione.
Come tutti i medicinali contenenti corticosteroidi, Flutiformo deve essere somministrato con cautela ai pazienti con tubercolosi polmonare, tubercolosi quiescente o infezioni delle vie aeree di origine micotica, virale o di altro tipo. Tali infezioni devono sempre essere adeguatamente trattate se si utilizza Flutiformo.
Occorre cautela nel somministrare Flutiformo ai pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipokaliemia non-corretta o pazienti con predisposizione a bassi livelli sierici di potassio, a cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica, stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, ipertensione grave, aneurismi o altri gravi disturbi cardiovascolari come cardiopatia ischemica, aritmie cardiache o grave insufficienza cardiaca.

Dosi elevate di beta2-agonisti possono provocare un’ipokaliemia potenzialmente grave. La somministrazione concomitante di beta2-agonisti e farmaci in grado di indurre o potenziare un effetto ipokaliemico, per esempio, derivati della xantina, steroidi e diuretici, può potenziare un possibile effetto ipokaliemico del beta2-agonista.

Si raccomanda particolare cautela con l’uso variabile di broncodilatatori di emergenza in quadri di asma instabile, di asma grave acuto ( poiché l’ipossia può aumentare il rischio associato ) e in altre condizioni accompagnate da una maggiore probabilità di insorgenza di effetti avversi a causa dell’ipokaliemia. In tali circostanze è opportuno monitorare i livelli sierici di potassio.

Occorre cautela con i pazienti che presentano un prolungamento dell’intervallo QTc. Formoterolo può indurre un prolungamento dell’intervallo QTc.
Come per tutti i β2-agonisti, occorre valutare l’opportunità di sottoporre i pazienti diabetici a controlli aggiuntivi della glicemia.

Occorre cautela quando si effettua il passaggio alla terapia con Flutiformo, in particolare se vi sono motivi per credere che una precedente terapia steroidea sistemica abbia compromesso la funzionalità surrenalica.

Come per altre terapie inalatorie, dopo l’assunzione può verificarsi broncospasmo paradosso a causa di un aumento immediato del respiro sibilante e della dispnea.
Il broncospasmo paradosso risponde a un broncodilatatore a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria e deve essere trattato immediatamente, interrompendo subito la terapia con Flutiformo, visitando il paziente e istituendo, se necessario, una terapia alternativa.

I corticosteroidi inalatori, in particolare se assunti a dosi elevate e per periodi protratti, possono provocare effetti sistemici, con probabilità comunque molto inferiori rispetto ai corticosteroidi orali.
I possibili effetti sistemici includono sindrome di Cushing, segni cushingoidi, soppressione surrenalica, ritardo di crescita in bambini e adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta, glaucoma e, in casi più rari, una serie di effetti psicologici e comportamentali inclusi iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività ( soprattutto nei bambini ).
Pertanto è importante controllare regolarmente il paziente e ridurre la dose di corticosteroidi per via inalatoria alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dell’asma.

Il trattamento prolungato con corticosteroidi inalatori a dosi elevate può provocare soppressione surrenalica e crisi surrenalica acuta.
Sono particolarmente a rischio i bambini e gli adolescenti al di sotto dei 16 anni trattati con dosi elevate di Fluticasone propionato ( tipicamente 1.000 o più microgrammi/die ).
Casi molto rari di soppressione surrenalica e crisi surrenalica acuta sono stati descritti anche in pazienti trattati con Fluticasone propionato a dosi comprese tra 500 e meno di 1.000 microgrammi.
Gli eventi che potrebbero potenzialmente scatenare una crisi surrenalica acuta includono traumi, interventi chirurgici, infezioni o qualsiasi rapida riduzione del dosaggio.
I sintomi di presentazione sono tipicamente vaghi e possono comprendere anoressia, dolore addominale, calo ponderale, stanchezza, cefalea, nausea, vomito, ipotensione, riduzione dello stato di coscienza, ipoglicemia e crisi convulsive.
In periodi di stress o in caso di intervento chirurgico d’elezione occorre valutare l’opportunità di somministrare un trattamento aggiuntivo con corticosteroidi sistemici.

I benefici di Fluticasone propionato per via inalatoria dovrebbero minimizzare la necessità di assumere steroidi orali, ma i pazienti che passano dagli steroidi orali a Fluticasone propionato possono essere a rischio di compromissione della riserva surrenalica per lungo tempo.
Anche i pazienti che in passato hanno già avuto bisogno di una terapia corticosteroidea di emergenza ad alte dosi possono essere a rischio.
Questa possibile compromissione deve sempre essere tenuta presente in situazioni di urgenza ed elettive che possono provocare stress e occorre valutare l’opportunità di un trattamento corticosteroideo appropriato.
A seconda dell’entità della compromissione surrenalica può essere necessario un consulto specialistico prima di sottoporre il paziente a procedure elettive. Con una possibile compromissione della funzionalità surrenalica occorre monitorare regolarmente il funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisisurrene ( HPA ).

La somministrazione combinata di Fluticasone propionato con potenti inibitori del CYP3A4 comporta un maggior rischio di effetti indesiderati sistemici.
Occorre richiamare l’attenzione del paziente sul fatto che questo inalatore contenente un prodotto di combinazione a dose fissa è una terapia profilattica e come tale deve essere utilizzato regolarmente, anche in assenza di sintomi, per trarne un beneficio ottimale.

Poiché le frazioni di Fluticasone e Formoterolo che raggiungono la circolazione sistemica sono eliminate principalmente per via epatica, è possibile attendersi un aumento dell’esposizione nei pazienti con grave insufficienza epatica.

I pazienti devono essere avvisati che Flutiformo contiene una quantità molto piccola di etanolo ( circa 1 mg per erogazione ) che tuttavia è irrisoria e non pone rischi per la salute.

Popolazione pediatrica

E' raccomandato monitorare regolarmente la statura dei bambini che ricevono un trattamento con corticosteroidi per via inalatoria protratto nel tempo.
In caso di rallentamento della crescita, è necessario rivedere la terapia allo scopo di ridurre la dose dei corticosteroidi inalatori, se possibile, alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dell’asma.

Esistono solo dati limitati sull’impiego di Flutiformo nei bambini al di sotto dei 12 anni.
Viene raccomandato di non utilizzare Flutiformo in bambini al di sotto dei 12 anni fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati. ( Xagena2013 )

Fonte: AIFA, 2013

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