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Trattamento iniziale della insufficienza cardiaca acuta con dispnea: Furosemide e Trinitrina

Per i pazienti con insufficienza cardiaca acuta e dispnea dovuta alla congestione polmonare, il rischio di morte a breve termine è elevato.
Per determinare il modo migliore di gestire questi pazienti, è stata esaminata la letteratura utilizzando la metodologia standard Prescrire.

Ci sono pochi dati affidabili di studi clinici. Nessuno dei farmaci disponibili ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza. I diuretici dell'ansa, quali Furosemide ( Lasix ) migliorano alcuni parametri emodinamici e la dispnea causata dalla congestione, come ad esempio la ritenzione di acqua e di sali.

La dose viene regolata sulla base della risposta clinica, dello stato renale e di un precedente utilizzo di un diuretico della ansa, specialmente nella insufficienza cardiaca cronica.
I principali effetti negativi dei diuretici dell'ansa sono ipotensione, iponatriemia, ipokaliemia, insufficienza renale e ototossicità.

Rispetto alle iniezioni ripetute, la infusione continua sembra portare un minor rischio di morte e ototossicità.
Alte dosi sono state associate ad un eccesso di mortalità.

Derivati dei nitrati come Trinitrina e Isosorbide dinitrato ( Carvasin ) sono vasodilatatori.
Nello scompenso cardiaco acuto è stata valutata solo la somministrazione endovenosa. Questi farmaci migliorano alcuni parametri emodinamici, riducono la pressione sanguigna e aumentano il flusso coronarico.
Il loro effetto diminuisce rapidamente sopra una certa dose in circa il 20% dei pazienti. Sembrano migliorare la dispnea e, secondo uno studio di difficile interpretazione su Isosorbide dinitrato, ridurre il rischio di infarto miocardico.

Non ci sono dati certi che i derivati dei nitrati migliorino la sopravvivenza nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta, ma permettono di ridurre la mortalità nei pazienti con infarto del miocardio, una causa frequente di scompenso cardiaco acuto.

Il principale effetto negativo dei derivati dei nitrati è la ipotensione, il che significa che questi farmaci non devono essere utilizzati quando la pressione arteriosa è bassa e che la pressione arteriosa deve essere strettamente monitorata durante il trattamento.

Studi randomizzati di un altro vasodilatatore, Nesiritide ( Natrecor ), hanno mostrato un eccesso di mortalità a 30 giorni.

Nei pazienti con shock cardiogeno, i farmaci inotropi ( soprattutto Dopamina, Dobutamina e Milrinone [ Primacor ] ) migliorano i sintomi e i parametri emodinamici, ma possono aumentare la mortalità.
Questi farmaci comportano un rischio di aritmie sopraventricolari e ventricolari e tachicardia. Il loro uso richiede un monitoraggio continuo in un reparto di terapia intensiva.

I glicosidi cardiaci, tra cui la Digossina ( Lanoxin ), sono stati utilizzati empiricamente nello scompenso cardiaco acuto. L'uso della Digossina è menzionato in una sola linea guida di pratica clinica, nei pazienti con fibrillazione atriale e con un ritmo cardiaco accelerato. Il suo ristretto margine terapeutico e le sue interazioni frequenti con altri farmaci rendono la Digossina difficile da usare.

L'Ossigeno è di solito consigliato in caso di ipossiemia, ma il suo valore clinico non è stato valutato nell'ambito della scompenso cardiaco acuto. In alcuni studi, la somministrazione di routine di ossigeno, senza tener conto del grado di ipossia, è sembrata essere dannosa nei pazienti con infarto del miocardio.

La ventilazione non invasiva è stata valutata in diversi studi comparativi randomizzati, nei quali è stato osservato un miglioramento di alcuni parametri fisiologici. In uno studio in 1.069 pazienti non ha avuto alcun impatto sulla mortalità a 30 giorni o sulla necessità di intubazione endotracheale.
Non è appropriata per i pazienti con insufficienza respiratoria che necessitano di intubazione, o con alterazione della coscienza, demenza grave, ansia maggiore, ed è spesso mal tollerata.
I suoi principali effetti avversi sono aggravamento dell'insufficienza cardiaca destra, pneumotorace e aspirazione del contenuto gastrico.
In sintesi, la scelta del trattamento iniziale per i pazienti con insufficienza cardiaca acuta e dispnea dipende in gran parte dalla pressione sanguigna.
Il trattamento si basa principalmente sui diuretici dell'ansa, derivati dei nitrati ( quando la pressione sanguigna non è troppo bassa ) e ventilazione non-invasiva. ( Xagena2011 )

Prescrire Int 2011; 20: 156-160

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