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Efficacia comparativa di Naltrexone a rilascio prolungato rispetto a Buprenorfina - Naloxone per la prevenzione delle ricadute nell'uso degli oppioidi

Naltrexone a rilascio prolungato ( XR-NTX; Vivitrol ), un antagonista oppioide, e Buprenorfina - Naloxone sublinguale ( BUP-NX; Suboxone ), un agonista oppioide parziale, sono interventi farmacologicamente e concettualmente distinti per prevenire la ricaduta nell’uso di oppioidi.
Sono state stimate le differenze nella sopravvivenza libera da recidive da uso di oppioidi tra Naltrexone a rilascio prolungato e Buprenorfina - Naloxone sublinguale.

È stato effettuato uno studio di efficacia comparativa di 24 settimane, in aperto, randomizzato e controllato presso 8 ospedali statunitensi e i partecipanti sono stati seguiti come pazienti ambulatoriali.
I soggetti coinvolti avevano 18 anni o più, avevano un disturbo da uso di oppioidi e avevano usato oppiacei non-prescritti negli ultimi 30 giorni.

I partecipanti sono stati stratificati per Centro di trattamento e gravità dell’uso di oppioidi per ricevere Naltrexone a rilascio prolungato o Buprenorfina - Naloxone sublinguale.
Naltrexone a rilascio prolungato è stato somministrato come iniezioni intramuscolari mensili e Buprenorfina - Naloxone sublinguale come film sublinguale, auto-somministrato quotidianamente.

L'esito primario era la sopravvivenza libera da recidiva da uso di oppiacei durante le 24 settimane di trattamento ambulatoriale
La ricaduta è stata definita come 4 settimane consecutive di uso di qualsiasi oppioide non compreso nello studio in base alla tossicologia delle urine o auto-riportato, o 7 giorni consecutivi di uso auto-riportato.

Tra il 2014 e il 2016, sono stati assegnati in modo casuale 570 partecipanti a ricevere Naltrexone a rilascio prolungato ( n=283 ) o Buprenorfina - Naloxone sublinguale ( n=287 ).

Come previsto, Naltrexone a rilascio prolungato ha presentato un sostanziale ostacolo di induzione: meno partecipanti hanno iniziato con successo ad assumere Naltrexone a rilascio prolungato ( 204 su 283, 72% ) rispetto a Buprenorfina - Naloxone sublinguale ( 270 su 287, 94%; P minore di 0.0001 ).

Tra tutti i partecipanti assegnati casualmente ( popolazione intention-to-treat, n=570 ), gli eventi di ricaduta a 24 settimane sono stati maggiori per Naltrexone a rilascio prolungato ( 185 su 283, 65% ) rispetto a Buprenorfina - Naloxone sublinguale ( 163 su 287, 57%; hazard ratio, HR=1.36 ), e la maggior parte o tutta questa differenza era dovuta alla recidiva precoce in quasi tutti i fallimenti di induzione di Naltrexone a rilascio prolungato ( 70 su 79, 89% ).

Tra i partecipanti indotti con successo ( popolazione per protocollo, n=474 ), gli eventi di ricaduta alla settimana 24 sono stati simili tra i gruppi di studio ( P=0.44 ).

I campioni di urina negativi agli oppioidi ( P minore di 0.0001 ) e i giorni di astinenza da oppioidi ( P minore di 0.0001 ) hanno favorito Buprenorfina - Naloxone sublinguale rispetto a Naltrexone a rilascio prolungato nella popolazione intention-to-treat, ma sono stati simili tra i gruppi di studio nella popolazione per protocollo.
Il desiderio di oppiacei auto-riportato inizialmente è stato minore con Naltrexone a rilascio prolungato che con Buprenorfina - Naloxone sublinguale ( P=0.0012 ), per poi coincidere entro la settimana 24 ( P=0.20 ).

Ad eccezione delle reazioni al sito di iniezione di Naltrexone a rilascio prolungato da lievi a moderate, gli eventi avversi emersi dal trattamento che hanno incluso la overdose non differivano tra i gruppi di trattamento.
Si sono verificati 5 casi di overdose fatale ( 2 nel gruppo Naltrexone a rilascio prolungato e 3 nel gruppo Buprenorfina - Naloxone sublinguale ).

In questa popolazione è risultata più difficile per i pazienti iniziare l’assunzione di Naltrexone a rilascio prolungato rispetto a Buprenorfina - Naloxone sublinguale, e questo ha influenzato negativamente la ricaduta complessiva.
Tuttavia, una volta iniziati, entrambi i farmaci sono risultati ugualmente sicuri ed efficaci.
In futuro dovrebbe essere facilitata l'induzione con Naltrexone a rilascio prolungato e migliorata l’aderenza al trattamento per entrambi i farmaci. ( Xagena2018 )

Lee JD et al, Lancet 2018; 391: 309-318

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