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Report IQWiG: Prasugrel appare più efficace di Clopidogrel nel ridurre gli infarti miocardici non-fatali, ma sembra essere associato a un maggior danno

Gli antiaggreganti piastrinici Clopidogrel ( Plavix ) e Prasugrel ( Efient ), oltre ad Acido Acetilsalicilico ( ASA, Aspirina ), sono prescritti nei pazienti con malattia coronarica al fine di prevenire la formazione di trombi.

Un Istituto di ricerca tedesco IQWiG ( German Institute for Quality and Efficiency in Health Care ) ha valutato i vantaggi della combinazione di Acido Acetilsalicilico e Prasugrel nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo ( PCI ), rispetto ai pazienti trattati solamente con Acido Acetilsalicilico oppure terapia combinata con Clopidogrel più Acido Acetilsalicilico.
Dalla valutazione è emerso che il Prasugrel diminuisce il rischio di ulteriori attacchi cardiaci non-fatali meglio di Clopidogrel in alcuni pazienti, ma con una più alta incidenza di eventi emorragici maggiori.

Prasugrel si differenzia principalmente dal Clopidogrel per la sua maggiore rapidità di azione, ed è destinato ad essere utilizzato nel caso in cui sia richiesto un trattamento con effetto rapido.

Prasugrel è autorizzato in Germania soltanto in associazione con Acido Acetilsalicilico per i pazienti con sindrome coronarica acuta che devono sottoporsi a procedura PCI. Questi pazienti possono soffrire di angina pectoris instabile o hanno subito un infarto miocardico.
A differenza di Prasugrel, il Clopidogrel non è approvato nei pazienti che hanno avuto un grave attacco cardiaco ( infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST; infarto STEMI ) e quindi sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Tuttavia, in pratica, Clopidogrel è comunemente utilizzato in questo gruppo di pazienti, ma non ci sono ancora dati sufficienti che abbiano evidenziato un chiaro beneficio.

Pertanto, la valutazione del beneficio di Prasugrel è stata condotta all'interno delle indicazioni approvate in Germania.
Nei pazienti con infarto STEMI, IQWiG ha confrontato la terapia di combinazione Prasugrel più Acido Acetilsalicilico solo con la monoterapia a base di Acido Acetilsalicilico, ma non con la terapia di combinazione Clopidogrel e Acido Acetilsalicilico.

IQWiG ha preso in esame due studi clinici: lo studio a lungo termine TRITON, in cui i pazienti sono stati seguiti tra i 6 e i 15 mesi, e uno studio a breve termine JUMBO con follow-up fino a 35 giorni.
TRITON e JUMBO erano studi randomizzati e controllati, in cui sono state confrontate le combinazione di Acido Acetilsalicilico più Prasugrel e di Clopidogrel più Acido Acetilsalicilico.
In entrambi gli studi, un numero elevato di partecipanti è stato trattato in modo diverso rispetto a quanto previsto dall’autorizzazione tedesca per Prasugrel e Clopidogrel.
Pertanto IQWiG ha utilizzato solo i risultati riguardanti i sottogruppi di partecipanti il cui trattamento era compatibile con l’approvazione dell’Autorità regolatoria della Germania.

In questo contesto, le conclusioni di IQWiG si basano principalmente sullo studio TRITON, perché diverse migliaia di pazienti hanno ricevuto il trattamento approvato rispetto allo studio JUMBO ( meno di 200 pazienti ).
Studi di confronto tra Acido Acetilsalicilico e Prasugrel e monoterapia con ASA non erano disponibili, motivo per cui non è stato possibile trarre conclusioni sui vantaggi e gli svantaggi di Prasugrel nei pazienti con infarto STEMI.

Nei pazienti con infarto lieve ( infarto senza sopraslivellamento ST; infarto NSTEMI ) o angina instabile, IQWiG ha constatato l'esistenza di un potenziale vantaggio di Prasugrel associato ad ASA rispetto a Clopidogrel più ASA.
Nello studio TRITON, i pazienti in trattamento con Prasugrel sono andati incontro a un minor numero di infarti miocardici non-fatali o ictus, o hanno necessitato di un minor numero di interventi con un catetere a palloncino per la dilatazione dei vasi coronarici.

IQWiG non ha interpretato questi risultati come prova, ma solo come indicazione di un vantaggio di Prasugrel, in quanto i partecipanti allo studio hanno ricevuto i farmaci solo qualche tempo dopo la comparsa dei sintomi di infarto del miocardio.
Poichè Prasugrel presenta in genere una più rapida insorgenza dell'effetto, Clopidogrel è stato presumibilmente sistematicamente svantaggiato dal disegno dello studio. Inoltre, per quanto riguarda la prevenzione dell’ictus, l'indicazione di un ulteriore vantaggio di Prasugrel si applica solo a certi pazienti; tale indicazione è stata anche trovata solo negli studi di pazienti senza una storia nota di malattia vascolare.

Allo stesso tempo, IQWiG ha anche trovato indicazioni di maggior danno; gli eventi di sanguinamento maggiore si sono verificati con maggiore frequenza con la combinazione di Acido Acetilsalicilico più Prasugrel rispetto a Clopidogrel più ASA. Si sono verificati episodi di sanguinamento che hanno richiesto trasfusione di sangue.
Neoplasie ( tumori benigni e maligni ) sono stati diagnosticati più frequentemente nei pazienti trattati con Prasugrel. Tuttavia, a causa del più comune verificarsi di eventi emorragici, i pazienti trattati con Prasugrel sono stati anche esaminati più frequentemente e in modo più attento.
Poiché i risultati dello studio TRITON non possono essere interpretati con certezza, IQWiG ha riscontrato solo un indizio ( senza prova ) di maggiore danno con Prasugrel. ( Xagena2011 )

Fonte: IQWiG, 2011



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