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Antidepressivi - Zoloft a base di Sertralina: avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Zoloft è un antidepressivo a base di Sertralina, un inibitore della ricaptazione della serotonina ( SSRI ).

Sindrome serotoninergica o sindrome maligna da neurolettici

Lo sviluppo di sindromi che possano mettere a rischio la vita del paziente come la sindrome serotoninergica ( SS ) o la sindrome maligna da neurolettici ( SNM ) è stato osservato con l’uso di inibitori SSRI, incluso il trattamento con Sertralina.
Il rischio di sindrome serotoninergica o sindrome maligna da neurolettici con gli inibitori SSRI aumenta con l’uso concomitante di altri farmaci serotoninergici ( inclusi altri antidepressivi serotoninergici, anfetamine, triptani ), con i farmaci che compromettono il metabolismo della serotonina ( inclusi gli IMAO, come Blu di metilene ), con gli antipsicotici e altri farmaci dopaminoantagonisti, e con farmaci oppiacei.
I pazienti devono essere monitorati per l’eventuale comparsa di segni e sintomi da sindrome serotoninergica o sindrome maligna da neurolettici.

Passaggio da una terapia con inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi o farmaci per il disturbo ossessivo-compulsivo

L'esperienza clinica finora acquisita è limitata e non consente di stabilire quale sia il momento più opportuno per passare da una terapia con altri inibitori SSRI, antidepressivi o farmaci indicati nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo a una con Sertralina.
In questa fase, viene richiesta particolare cautela e vigilanza da parte del medico, soprattutto se si sostituisce un farmaco a lunga durata d’azione come la Fluoxetina.

Altri medicinali serotoninergici ( esempio: Triptofano, Fenfluramina e agonisti 5-HT )

La somministrazione concomitante di Sertralina e altri medicinali che aumentano gli effetti della neurotrasmissione serotoninergica come anfetamine, Triptofano, Fenfluramina o gli agonisti 5-HT o l’Erba di S. Giovanni ( Hypericum perforatum ), un medicinale a base di piante, deve essere effettuata con cautela ed evitata quando possibile a causa della potenziale interazione farmacodinamica.

Prolungamento dell’intervallo QTc / torsione di punta

Durante la fase post-marketing di Sertralina sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QTc ( QT corretto ) e casi di torsione di punta ( TdP ). La maggior parte delle segnalazioni si sono verificate in pazienti con altri fattori di rischio di prolungamento dell’intervallo QTc e di torsione di punta.
L’effetto sul prolungamento dell’intervallo QTc è stato confermato in uno studio approfondito sul QTc su volontari sani, con un rapporto esposizione-risposta positivo statisticamente significativo.
Pertanto la Sertralina deve essere usata con cautela nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi di prolungamento dell’intervallo QTc, quali: cardiopatia, ipokaliemia o ipomagnesiemia, anamnesi familiare di prolungamento dell’intervallo QTc, bradicardia e uso concomitante di medicinali che prolungano l’intervallo QTc.

Attivazione di ipomania o mania

L’insorgenza di sintomi di mania / ipomania è stata segnalata in un piccolo numero di pazienti trattati con antidepressivi e farmaci per il disturbo ossessivo-compulsivo disponibili in commercio, inclusa la Sertralina.
Pertanto, la Sertralina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con anamnesi positiva di mania / ipomania. È necessaria un’attenta supervisione da parte del medico. Il trattamento con Sertralina deve essere interrotto nei pazienti che entrano in una fase maniacale.

Schizofrenia

I sintomi psicotici possono aggravarsi nei pazienti schizofrenici.

Attacchi epilettici

In corso di trattamento con Sertralina possono verificarsi attacchi epilettici; l’uso di Sertralina deve essere evitato nei pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati.
La somministrazione di Sertralina deve essere interrotta nei pazienti che manifestano attacchi epilettici.

Suicidio / pensieri suicidi / tentativi di suicidio o peggioramento clinico

La depressione è associata a un aumentato rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio ( eventi correlati al suicidio ). Tale rischio persiste fino a quando non avvenga una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Anche altre condizioni psichiatriche per le quali la Sertralina viene prescritta possono essere associate a un aumentato rischio di eventi correlati al suicidio.
Inoltre, queste condizioni possono essere associate in comorbidità al disturbo depressivo maggiore.
Quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche, si devono pertanto osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento dei pazienti con disturbo depressivo maggiore.
I pazienti con anamnesi positiva per eventi correlati al suicidio, o quelli che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di sviluppare pensieri suicidi o tentativi di suicidio, e devono essere attentamente monitorati durante il trattamento.
Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto al placebo nella terapia di pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nella fascia di età inferiore ai 25 anni per i pazienti trattati con antidepressivi rispetto a quelli in trattamento con placebo.
Una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, deve essere sempre associata alla terapia farmacologica con antidepressivi, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti della dose. I pazienti ( o chi si prende cura di loro ) devono essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamenti o pensieri suicidi o di cambiamenti comportamentali.

Popolazione pediatrica

La Sertralina non deve essere utilizzata per il trattamento di bambini e adolescenti con età inferiore ai 18 anni, ad eccezione dei pazienti affetti da disturbo ossessivo - compulsivo di età compresa tra 6 e 17 anni.
Comportamenti suicidari ( tentativi di suicidio e ideazione suicidaria ) e ostilità ( essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera ) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.
Se, in base ad esigenze mediche, dovesse essere comunque presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere monitorato attentamente per la comparsa di sintomi suicidi.
Inoltre, sono disponibili unicamente evidenze cliniche limitate sui dati di sicurezza a lungo termine in bambini e adolescenti compresi gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Nelle segnalazioni post-marketing sono stati riportati pochi casi di ritardo nella crescita e ritardo nella pubertà. La rilevanza clinica e la causalità non sono ancora chiari.
I medici devono tenere sotto osservazione i pazienti pediatrici sottoposti a trattamento a lungo termine per il possibile sviluppo di anomalie relative alla crescita e allo sviluppo.

Sanguinamento anomalo / emorragia

Con l’uso degli inibitori SSRI sono stati riportati casi di disturbi emorragici, incluso sanguinamento cutaneo ( ecchimosi e porpora ) e altri eventi emorragici come sanguinamento gastrointestinale o ginecologico, inclusa emorragia fatale.
E' necessaria cautela nei pazienti che assumono inibitori SSRI, in particolare in caso di uso concomitante con i medicinali che notoriamente influiscono sulla funzione piastrinica ( ad es. anticoagulanti, antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, Acido Acetilsalicilico [ Aspirina ] e farmaci antinfiammatori non steroidei [ FANS ] ), come anche nei pazienti con precedenti disturbi emorragici.

Iponatremia

A seguito di trattamento con inibitori SSRI o inibitori SNRI, inclusa la Sertralina può verificarsi iponatremia. In molti casi, l’iponatremia sembra essere il risultato di una sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico ( SIADH ). Sono stati segnalati casi di livelli di sodio sierico inferiori a 110 mmol/l.
I pazienti anziani possono essere maggiormente a rischio di iponatremia quando sono in trattamento con inibitori SSRI e inibitori SNRI.
Anche i pazienti che assumono diuretici o che presentano comunque una deplezione di volume possono presentare un rischio maggiore.
L’interruzione del trattamento con Sertralina deve essere preso in considerazione nei pazienti con iponatremia sintomatica e deve essere istituita un’appropriata terapia medica.
I segni e i sintomi dell’iponatremia includono cefalea, difficoltà di concentrazione, compromissione della memoria, confusione, debolezza ed instabilità fisica che può causare cadute.
I segni e i sintomi associati ai casi più gravi e/o acuti includevano allucinazioni, sincope, attacchi epilettici, coma, arresto respiratorio e morte.

Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con Sertralina

I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento viene interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione.
Negli studi clinici, tra i pazienti trattati con Sertralina, l’incidenza delle reazioni da sospensione è stata del 23% nei pazienti che interrompevano la Sertralina rispetto al 12% dei pazienti che proseguivano il trattamento con Sertralina.
Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia e la frequenza della riduzione della dose. Le reazioni più comunemente segnalate sono state capogiri, disturbi del sensorio ( inclusa parestesia ), disturbi del sonno ( inclusi insonnia e sogni realistici ), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente, l’intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, ma in casi molto rari questi sintomi sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato una dose. Generalmente questi sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro 2 settimane, sebbene in alcuni individui possano durare più a lungo ( 2-3 mesi o più ). Pertanto, viene consigliato di ridurre gradualmente la dose di Sertralina quando si sospende il trattamento, in un intervallo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente.

Acatisia /irrequietezza psicomotoria

L’uso di Sertralina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione soggettiva di irrequietezza spiacevole e angosciante e dalla necessità di stare in movimento, spesso associata all’impossibilità di sedere o stare immobile. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che presentano questi sintomi, l’aumento del dosaggio può essere dannoso.

Uso in caso di compromissione epatica

La Sertralina è ampiamente metabolizzata nel fegato. Uno studio di farmacocinetica con somministrazione di dosi multiple, condotto in soggetti con cirrosi epatica lieve e non-progressiva ha dimostrato un aumento dell’emivita plasmatica del farmaco e una AUC e una Cmax corrispondenti a circa tre volte i valori riscontrati nei soggetti normali.
Non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi relativamente al legame con le proteine plasmatiche.
La Sertralina deve essere pertanto usata con cautela in soggetti con malattie epatiche. Se la Sertralina viene somministrata a pazienti con compromissione epatica devono essere adottati dosaggi più bassi e meno frequenti.
La Sertralina non deve essere utilizzata in pazienti con compromissione epatica grave.

Uso in caso di compromissione renale

La Sertralina è ampiamente metabolizzata e la quantità di farmaco escreta nelle urine sotto forma immodificata risulta trascurabile.
Negli studi condotti su pazienti con compromissione renale lieve-moderata ( clearance della creatinina 30-60 ml/min ) o moderata-grave ( clearance della creatinina 10-29 ml/min ) i parametri farmacocinetici ( AUC0-24 o Cmax ) dopo somministrazione di dosi multiple non si sono rivelati significativamente dissimili dai controlli.
Il dosaggio di Sertralina non deve essere modificato in relazione al grado di compromissione renale.

Uso nei pazienti anziani

Oltre 700 pazienti anziani ( età maggiore di 65 anni ) hanno partecipato agli studi clinici. Il tipo e l’incidenza delle reazioni avverse nei pazienti anziani sono risultati simili a quelli riscontrati nei pazienti più giovani.
L’uso di inibitori SSRI e inibitori SRNI, inclusa la Sertralina, è stato comunque associato a casi di iponatremia clinicamente significativa nei pazienti anziani che possono essere maggiormente a rischio di questo evento avverso.

Uso in caso di diabete

Nei pazienti con diabete mellito, il trattamento con un inibitore SSRI può alterare il controllo glicemico. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio di Insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali.

Terapia elettroconvulsivante

Non sono disponibili studi clinici che abbiano stabilito i rischi o i benefici dell’uso combinato di terapia elettroconvulsivante ( ECT ) e Sertralina.

Succo di pompelmo

La somministrazione di Sertralina con succo di pompelmo non è raccomandata.

Interferenza con il test di screening delle urine

Sono stati riportati risultati falsi-positivi per le benzodiazepine nei test di laboratorio di immunodosaggio delle urine nei pazienti in trattamento con Sertralina. Questo è dovuto alla mancanza di specificità dei test.
Risultati falsi-positivi nei test di laboratorio possono essere attesi per diversi giorni dopo la sospensione del trattamento con Sertralina.
Test di conferma quali gas cromatografia/spettrometria di massa distingueranno la Sertralina dalle benzodiazepine.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli inibitori SSRI, inclusa la Sertralina, possono influenzare la dimensione della pupilla provocando midriasi. Questo effetto midriatico ha la capacità di restringere l’angolo dell’occhio determinando un aumento della pressione endo-oculare e glaucoma ad angolo chiuso, specialmente nei pazienti predisposti.
La Sertralina deve essere usata con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con storia di glaucoma.

Concentrato per soluzione orale di Sertralina

Il concentrato per soluzione orale di Sertralina contiene il 12% di Etanolo, Glicerolo e Butilidrossitoluene.
Etanolo: Il contenuto di alcool deve essere tenuto in considerazione nei pazienti con compromissione epatica, negli alcolisti, nelle persone affette da epilessia, nei pazienti con trauma cerebrale o malattie cerebrali, nelle donne in gravidanza e nei bambini.
Butilidrossitoluene: può causare irritazione agli occhi, alla cute e alle membrane mucose.
Glicerolo: a dosaggi elevati può causare cefalea, dolore addominale e diarrea. ( Xagena2009 )

Fonte: AIFA, 2009

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