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Zoely, un anticoncezionale: avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Zoely è una pillola anticoncezionale, costituita da un progestinico, Nomegestrolo, e un estrogeno, Estradiolo. Il Nomegestrolo acetato è un progestinico altamente selettivo, derivato dal progesterone, un ormone steroideo naturale. Il Nomegestrolo acetato presenta un’elevata affinità per il recettore umano del progesterone e possiede un’attività anti-gonadotropa, un’attività anti-estrogenica mediata dal recettore del progesterone, una moderata attività anti-androgenica, ed è privo di qualsiasi attività estrogena, androgena, glucocorticoide o mineralcorticoide.
L’estrogeno contenuto in Zoely è il 17-beta-Estradiolo, un estrogeno naturale identico al 17beta-estradiolo endogeno umano.
L’effetto contraccettivo di Zoely si basa sull’interazione di vari fattori, i più importanti dei quali sono considerati l’inibizione dell’ovulazione e le alterazioni della secrezione cervicale.

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

In presenza di una qualsiasi delle condizioni / fattori di rischio citati di seguito, i benefici dell’uso di Zoely devono essere valutati caso per caso in rapporto ai possibili rischi e discussi con la donna prima che decida di assumere Zoely. In caso di peggioramento, esacerbazione o prima comparsa di una qualsiasi delle condizioni o dei fattori di rischio citati, la donna deve contattare il proprio medico. Il medico dovrà quindi decidere se l’uso di Zoely debba essere interrotto. Tutti i dati riportati di seguito si basano sui dati epidemiologici ottenuti con contraccettivi orali combinati ( COC ) contenenti Etinilestradiolo. Zoely contiene 17beta-Estradiolo. Poiché non sono ancora disponibili dati epidemiologici riguardanti i COC contenenti Estradiolo, le avvertenze sono considerate valide anche per Zoely.

Patologie circolatorie

• L’uso di un qualsiasi contraccettivo orale combinato ( Zoely compreso ) comporta un aumento del rischio di tromboembolismo venoso ( TEV ) rispetto al mancato uso. L’aumento del rischio di TEV è massimo nel primo anno in cui la donna utilizza un contraccettivo orale combinato.

• Gli studi epidemiologici hanno mostrato che, nelle donne senza fattori di rischio noti per il tromboembolismo venoso che utilizzano contraccettivi orali combinati contenenti basse dosi di estrogeni ( inferiore a 50 mcg di Etinilestradiolo ), l’incidenza della TEV è compresa tra circa 20 casi per 100.000 anni-donna ( per i COC contenenti Levonorgestrel ) e 40 casi per 100.000 anni-donna ( per i COC contenenti Desogestrel / Gestodene ). In confronto, si osservano 5-10 casi per 100.000 anni-donna nelle non-utilizzatrici e 60 casi per 100.000 gravidanze. Il tromboembolismo venoso è fatale nell’1-2 % dei casi. Non è noto come Zoely influisca su questo rischio in confronto ad altri contraccettivi orali combinati.

• Dagli studi epidemiologici è inoltre emersa un’associazione tra l’uso dei contraccettivi orali combinati e un aumento del rischio di tromboembolismo arterioso ( infarto miocardico, attacco ischemico transitorio [ TIA ] ).

• In casi estremamente rari, nelle utilizzatrici di contraccettivi orali combinati è stata segnalata trombosi a carico di altri vasi sanguigni, ad es. delle vene o arterie epatiche, mesenteriche, renali, cerebrali o retiniche. Non esiste consenso sulla correlazione tra la comparsa di tali eventi e l’uso dei contraccettivi orali combinati.

• I sintomi della trombosi venosa o arteriosa o di un insulto cerebrovascolare possono comprendere: dolore e/o gonfiore inusuale unilaterale all’arto inferiore; dolore improvviso intenso al torace, con o senza irradiazione al braccio sinistro; dispnea improvvisa; crisi improvvisa di tosse; qualsiasi cefalea inusuale, grave, prolungata; improvvisa perdita parziale o totale del visus; diplopia; disartria o afasia; vertigine; collasso con o senza crisi focale; improvvisa debolezza o intorpidimento molto marcato a carico di un lato o di una parte del corpo; disturbi motori; addome acuto.

• Il rischio di eventi tromboembolici nelle utilizzatrici di contraccettivi orali combinati aumenta con: l’aumento dell’età; un’anamnesi familiare positiva ( cioè tromboembolismo venoso pregresso in un fratello/sorella o genitore in età relativamente giovane ); immobilizzazione prolungata, interventi di chirurgia rilevanti, qualsiasi intervento chirurgico a carico degli arti inferiori, trauma considerevole. In tali situazioni è opportuno interrompere l’uso del medicinale ( in caso di interventi di chirurgia elettiva almeno quattro settimane prima ) e non riprenderlo prima che siano trascorse due settimane dopo la rimobilizzazione completa. Il trattamento antitrombotico deve essere preso in considerazione se l’uso del contraccettivo orale combinato non è stato interrotto; obesità ( indice di massa corporea [ BMI ] superiore a 30 kg/m2 ).

• Non esiste consenso sul ruolo delle vene varicose e della tromboflebite superficiale nell’esordio della trombosi venosa.

• Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose o di un insulto cerebrovascolare nelle utilizzatrici di contraccettivi orali combinati aumenta con: l’aumento dell’età; il fumo ( il rischio aumenta ulteriormente nelle forti fumatrici e con l’aumento dell’età, in particolare nelle donne sopra i 35 anni d’età. Le donne di età superiore ai 35 anni devono essere fortemente esortate a non fumare se desiderano utilizzare un contraccettivo orale combinato ); dislipoproteinemia; obesità ( indice di massa corporea superiore a 30 kg/m2 ); ipertensione; emicrania; patologia delle valvole cardiache; fibrillazione atriale; anamnesi familiare positiva ( tromboembolismo arterioso pregresso in un fratello/sorella o genitore in età relativamente giovane ).

• Le altre condizioni mediche che sono state associate a eventi circolatori avversi comprendono diabete mellito, lupus eritematoso sistemico, sindrome uremico-emolitica, malattie intestinali infiammatorie croniche ( ad es. malattia di Crohn o colite ulcerosa ) e malattia a cellule falciformi.

• L’aumento del rischio di tromboembolismo nel puerperio deve essere tenuto in considerazione.

• Un aumento della frequenza o gravità dell’emicrania ( che può essere prodromica a un evento cerebrovascolare ) durante l’uso del contraccettivo orale combinato può essere un motivo per interrompere immediatamente l’uso di Zoely. Le utilizzatrici dei contraccettivi orali combinati devono essere istruite specificamente a contattare il medico in caso di possibili sintomi di trombosi. In caso di trombosi sospetta o confermata, l’uso del contraccettivo orale combinato deve essere interrotto. Deve essere iniziata una contraccezione adeguata a causa della teratogenicità della terapia anticoagulante ( cumarinici ).

Tumori

• In alcuni studi epidemiologici è stato riportato un aumento del rischio di carcinoma cervicale nelle donne che utilizzano contraccettivi orali per periodi prolungati ( superiori a 5 anni), ma è ancora controverso quanto questi dati siano attribuibili ad altri fattori, come ad es. il comportamento sessuale e il papillomavirus umano ( HPV ). Non sono disponibili dati epidemiologici sul rischio di carcinoma cervicale nelle utilizzatrici di Zoely.

• Con l’uso dei contraccettivi orali combinati a dosaggio superiore ( 50 mcg di Etinilestradiolo ), il rischio di carcinoma dell’endometrio e di carcinoma ovarico è ridotto. Deve essere confermato se ciò sia valido anche per i contraccettivi orali combinati contenenti 17beta-Estradiolo.

• Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha mostrato che esiste un rischio relativo lievemente aumentato ( RR=1.24 ) di diagnosi di carcinoma mammario nelle donne che attualmente utilizzano i contraccettivi orali combinati. Il rischio aggiuntivo scompare gradualmente nei 10 anni successivi all’interruzione dell’uso di contraccettivi orali combinati. Poiché il carcinoma mammario è raro nelle donne al di sotto dei 40 anni d’età, il maggiore numero di diagnosi di carcinoma mammario nelle utilizzatrici attuali e recenti di contraccettivi orali combinati è basso in relazione al rischio complessivo di tumore alla mammella. Il carcinoma mammario diagnosticato nelle donne che utilizzano o hanno utilizzato contraccettivi orali combinati tende ad essere generalmente in uno stadio clinicamente meno avanzato del carcinoma diagnosticato nelle donne che non hanno mai utilizzato COC. L’aumento del rischio osservato può essere dovuto a una diagnosi più precoce del cancro al seno nelle utilizzatrici dei Contraccettivi orali combinati, agli effetti biologici dei COC o a una combinazione di questi due fattori.

• In casi rari sono stati segnalati tumori epatici benigni e, ancora più raramente, tumori epatici maligni nelle utilizzatrici dei contraccettivi orali combinati. In casi isolati, questi tumori hanno causato emorragie intra-addominali con pericolo di vita. Un tumore epatico deve quindi essere considerato nella diagnosi differenziale in presenza di dolore grave in sede addominale superiore, aumento di volume del fegato o segni di emorragia intra-addominale nelle utilizzatrici di contraccettivi orali combinati.

Altre condizioni

• Le donne con ipertrigliceridemia o anamnesi familiare positiva per l’ipertrigliceridemia possono avere un rischio aumentato di pancreatite durante l’uso dei contraccettivi orali combinati.
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• Sebbene siano stati osservati lievi aumenti della pressione arteriosa in molte utilizzatrici di contraccettivi orali combinati, gli aumenti clinicamente rilevanti sono rari. Non è stata stabilita una correlazione tra l’uso di COC e l’ipertensione clinica. Tuttavia, se si sviluppa una ipertensione clinicamente significativa e duratura durante l’uso di un contraccettivo orale, è prudente che il medico sospenda l’assunzione delle compresse e tratti l’ipertensione. Se appropriato, l’uso di contraccettivi orali combinati può essere ripreso se è possibile ottenere valori pressori normali con la terapia antipertensiva.

• È stata riportata la comparsa o il peggioramento delle seguenti condizioni sia durante la gravidanza, sia durante l’uso dei contraccettivi orali combinati, ma l’evidenza di una correlazione con l’uso dei contraccettivi orali combinati non è definitiva: ittero e/o prurito correlato a colestasi; formazione di calcoli biliari; porfiria; lupus eritematoso sistemico; sindrome uremico-emolitica; corea di Sydenham; herpes gestazionale; perdita dell’udito correlata a otosclerosi.

• Nelle donne con angioedema ereditario, gli estrogeni esogeni possono indurre o esacerbare i sintomi dell’angioedema.

• La presenza di una disfunzione epatica acuta o cronica può rendere necessaria l’interruzione dell’uso dei contraccettivi orali combinati fino al ritorno alla normalità dei marcatori di funzionalità epatica. Una recidiva di ittero colestatico verificatosi per la prima volta durante la gravidanza o l’uso pregresso di steroidi sessuali rende necessaria l’interruzione dell’uso dei contraccettivi orali combinati.

• Benché i contraccettivi orali combinati possano avere un effetto sulla resistenza periferica all’insulina e sulla tolleranza al glucosio, non vi è evidenza di una necessità di modificare il regime terapeutico nelle donne diabetiche che utilizzano contraccettivi orali combinati a basse dosi ( contenenti una quantità inferiore a 0.05 mg di Etinilestradiolo ). Tuttavia, le donne diabetiche devono essere monitorate con attenzione durante l’uso di un contraccettivo orale combinato, in particolare nel primo mese di assunzione.

• Il peggioramento di una depressione, della malattia di Crohn e della colite ulcerosa sono stati associati all’uso dei contraccettivi orali combinati.

• Occasionalmente può verificarsi cloasma, in particolare nelle donne con anamnesi di cloasma gravidico. Le donne con tendenza al cloasma devono evitare l’esposizione al sole o alle radiazioni ultraviolette durante l’uso dei contraccettivi orali combinati.

• Le pazienti affette da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da carenza di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Efficacia ridotta

L’efficacia dei contraccettivi orali combinati può essere ridotta, ad esempio, in caso di dimenticanza delle compresse, disturbi gastrointestinali durante l’assunzione delle comprese attive o trattamenti concomitanti con altri medicinali.

Controllo del ciclo

Con tutti i contraccettivi orali combinati si possono verificare perdite di sangue irregolari ( spotting o metrorragia ), in particolare nei primi mesi di utilizzo. Pertanto, la valutazione di qualsiasi perdita ematica irregolare è significativa solo dopo un intervallo di adattamento di circa 3 cicli. La percentuale di utilizzatrici di Zoely che ha manifestato perdite di sangue all’interno del ciclo dopo tale periodo di adattamento è stata del 15-20 %.

Se le irregolarità persistono o si verificano dopo cicli in precedenza regolari, cause non-ormonali devono essere considerate e procedure diagnostiche adeguate sono indicate per escludere la presenza di neoplasie maligne o di una gravidanza. Può essere necessario un raschiamento.

Nelle utilizzatrici di Zoely, la durata dei sanguinamenti da sospensione ammonta in media a 3-4 giorni. Nelle utilizzatrici di Zoely è anche possibile che non si verifichi il sanguinamento da sospensione, benché non siano in gravidanza.
Negli studi clinici, il sanguinamento da sospensione è stato assente nei cicli 1-12 nel 18-32 % dei casi. In tali casi, l’assenza del sanguinamento da sospensione non è stata associata a una maggiore frequenza di metrorragia / spotting nei cicli successivi. Il 4.6 % delle donne non ha manifestato sanguinamento da sospensione nei primi tre cicli di utilizzo, e in questo sottogruppo l’assenza di sanguinamento da sospensione nei cicli successivi è stata frequente, essendo compresa tra il 76 % e l’87 % delle donne. Il 28 % delle donne non ha manifestato sanguinamento da sospensione in almeno uno dei cicli 2, 3 e 4, associata a una assenza di sanguinamento da sospensione più frequente nei cicli successivi, compresa tra il 51 e il 62 %.

Se il sanguinamento da sospensione è assente e Zoely è stato assunto secondo le istruzioni è improbabile che la donna sia in gravidanza. Tuttavia, una gravidanza deve essere esclusa prima di continuare l’uso di Zoely, se Zoely non è stato assunto come prescritto o in caso di assenza di due sanguinamenti da sospensione consecutivi.

Popolazione pediatrica

Non è noto se la quantità di Estradiolo contenuta in Zoely sia sufficiente a mantenere livelli adeguati di Estradiolo nelle adolescenti, in particolare per quanto riguarda l’acquisizione di massa ossea ( Xagena2011 )

Fonte: Scheda tecnica di Zoely, 2011


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