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Ticagrelor aggiunto all'Aspirina nell'ictus ischemico acuto o nell'attacco ischemico transitorio nella prevenzione dell'ictus disabilitante

La riduzione di un successivo ictus disabilitante è l'obiettivo principale del trattamento preventivo nel contesto acuto dopo un attacco ischemico transitorio ( TIA ) o un ictus ischemico minore.

È stata valutata la superiorità del Ticagrelor ( Brilique ) aggiunto all'Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) nella prevenzione dell'ictus invalidante, e si è cercato di comprendere i fattori associati all'ictus invalidante ricorrente.

Lo studio THALES ( The Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Ticagrelor and Aspirin for Prevention of Stroke and Death ) è stato uno studio clinico randomizzato condotto tra il 2018 e il 2019, con una durata di 30 giorni di follow-up, presso 414 ospedali in 28 Paesi.
Lo studio ha incluso 11.016 pazienti con ictus ischemico non-cardioembolico, non-grave o TIA ad alto rischio, inclusi 10.803 pazienti con punteggio sulla Rankin Scale modificata ( mRS ) registrato a 30 giorni.

È stato somministrato Ticagrelor ( dose di carico di 180 mg il giorno 1 seguita da 90 mg due volte al giorno per i giorni 2-30 ) oppure placebo entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi.
Tutti i pazienti hanno ricevuto Aspirina, da 300 a 325 mg il giorno 1, seguita da 75 a 100 mg al giorno per i giorni da 2 a 30.

L’esito principale era il tempo al verificarsi di ictus disabilitante ( progressione dell'evento indice o nuovo ictus ) o morte entro 30 giorni, misurato dalla scala mRS al giorno 30. L'ictus disabilitante è stato definito dal punteggio mRS maggiore di 1.

Tra i partecipanti con punteggio mRS a 30 giorni maggiore di 1, l'età media era di 68.1 anni, 1.098 erano donne ( 42.6% ) e 2.670 avevano un ictus ischemico ( 95.8% ) come evento qualificante.

Tra 11.016 pazienti, un endpoint primario con punteggio mRS maggiore di 1 a 30 giorni si è verificato in 221 su 5.511 pazienti ( 4.0% ) randomizzati a Ticagrelor e in 260 su 5.478 pazienti ( 4.7% ) randomizzati a placebo ( hazard ratiom HR=0.83; P=0.04 ).
Un endpoint primario con punteggio mRS pari a 0 o 1 a 30 giorni si è verificato in 70 su 5.511 pazienti ( 1.3% ) e in 87 su 5.478 pazienti ( 1.6% ) ( HR 0.79; P=0.14 ).

L'analisi ordinale basata sulla scala mRS nei pazienti con ictus ricorrente ha mostrato uno spostamento del carico di disabilità a seguito di un ictus ischemico ricorrente a favore di Ticagrelor ( odds ratio, OR=0.77; P=0.002 ).
I fattori associati alla disabilità erano punteggio NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) al basale da 4 a 5, stenosi omolaterale di almeno il 30%, etnia asiatica, età avanzata e pressione sanguigna sistolica più elevata, mentre il trattamento con Ticagrelor è risultato associato a una minore disabilità.

Nei pazienti con TIA e ictus ischemico minore, il Ticagrelor aggiunto all'Aspirina è risultato superiore alla sola Aspirina nel prevenire l'ictus invalidante o la morte a 30 giorni e ha ridotto il carico totale di disabilità dovuto alla recidiva di ictus ischemico. ( Xagena2021 )

Amarenco P et al, JAMA Neurol 2021; 78: 177-185

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