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Antinfiammatori - Diclofenac: nuove misure per minimizzare i rischi cardiovascolari

Il Gruppo di coordinamento per il mutuo riconoscimento e le procedure decentrate per uso umano ( CMDh ) ha approvato un nuovo parere di sicurezza per i medicinali contenenti Diclofenac che vengono somministrati in capsule, compresse, supposte o iniezioni, destinati ad avere un effetto su tutto il corpo ( noto come effetto sistemico ). Il nuovo parere mira a minimizzare i rischi degli effetti di questi medicinali sul cuore e sulla circolazione.
Questo segue una recente revisione effettuata dal Comitato di valutazione dei rischi per la Farmacovigilanza ( PRAC ) dell’Agenzia europea dei medicinali ( EMA ) il quale ha rilevato che gli effetti del Diclofenac somministrato per via sistemica sul cuore e sulla circolazione sono simili a quelli degli inibitori selettivi della COX-2, un altro gruppo di antidolorifici. Questo si applica in particolare quando il Diclofenac è utilizzato ad alte dosi e per trattamenti prolungati.
Il PRAC pertanto ha raccomandato che le misure già in atto, per ridurre al minimo i rischi di eventi tromboembolici arteriosi per gli inibitori selettivi della COX-2, devono essere applicate anche al Diclofenac.

Il CMDh ha concordato con le conclusioni del PRAC che, nonostante i benefici del Diclofenac somministrato per via sistemica siano ancora superiori ai rischi, tali rischi sono simili a quelli degli inibitori della COX-2, e ha approvato la raccomandazione per cui devono essere applicate simili precauzioni.

Il Diclofenac è un medicinale ampiamente utilizzato per alleviare il dolore e l'infiammazione, in particolare in condizioni dolorose come l'artrite. Appartiene ad un gruppo di medicinali chiamati farmaci anti-infiammatori non steroidei ( FANS ). La sicurezza dei FANS è stata attentamente monitorata dalle autorità regolatorie dell'Unione Europea.
Le revisioni di questi medicinali effettuate nel 2005, 2006 e 2012 hanno confermato che i FANS, come classe, sono associati a un lieve incremento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi ( coaguli di sangue nelle arterie ) specialmente in pazienti con preesistenti condizioni cardiocircolatorie o con accertati fattori di rischio cardiovascolari, che in alcuni casi hanno portato a infarto miocardico o ictus, soprattutto se usati ad alte dosi e per lunghi periodi.
Per questo rischio esiste già un’avvertenza di classe e gli stampati di tutti i FANS raccomandano che questi medicinali siano utilizzati alla più bassa dose efficace per il minor periodo di tempo necessario a controllare i sintomi. Poiché il rischio è noto per essere un po' più alto con il sottogruppo dei FANS, noti come inibitori selettivi della COX-2, per minimizzare il rischio sono raccomandate ulteriori misure nelle informazioni del prodotto.

La revisione del PRAC sul Diclofenac è stata avviata, su richiesta dell’Agenzia regolatoria dei medicinali del Regno Unito, MHRA, a ottobre 2012 a seguito dei risultati della revisione del 2012 sui FANS. Quest’ultima ha identificato un lieve aumentato rischio di questi effetti indesiderati cardiovascolari con Diclofenac rispetto agli altri FANS, un incremento simile a quello osservato con gli inibitori selettivi della COX-2.
Il rischio cardiovascolare con qualsiasi FANS dipende da fattori di rischio di base della persona, come l'elevata pressione sanguigna e i livelli di colesterolo e anche preesistenti condizioni cardiocircolatorie.
Circa 8 persone su 1.000 per anno, con un moderato rischio di malattie cardiache, sono predisposte ad avere un infarto miocardico. L’aumento atteso del numero complessivo di attacchi cardiaci nelle persone a rischio moderato trattate con Diclofenac è approssimativamente di 3 casi ogni 1000 persone per anno ( fino a 11 per 1000 persone per anno ).

Informazioni per gli operatori sanitari

Gli studi clinici e i dati epidemiologici hanno mostrato consistentemente un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi ( ad esempio infarto del miocardio o ictus ) associati all’uso di Diclofenac, soprattutto a un alto dosaggio ( 150 mg/die ) e per il trattamento prolungato.

L’uso di Diclofenac è controindicato nei pazienti con accertata insufficienza cardiaca congestizia ( classe NYHA II-IV ), cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica o patologie cerebrovascolari.

I pazienti con significativi fattori di rischio per eventi cardiovascolari ( ad esempio ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo ) devono essere trattati con Diclofenac solo dopo attenta considerazione.

Dato che i rischi cardiovascolari a carico del Diclofenac possono aumentare in base alla dose e alla durata della esposizione, il medicinale deve essere somministrato per la più breve durata possibile e alla più bassa dose efficace giornaliera. Il trattamento sintomatico e la risposta alla terapia devono essere rivalutati periodicamente in base al bisogno del paziente.

Alla luce di quanto detto sopra, tutti i pazienti che assumono regolarmente Diclofenac devono essere rivalutati al successivo appuntamento programmato.

Ulteriori informazioni riguardanti la revisione di sicurezza a livello europeo

L’efficacia di Diclofenac è ben nota. Tuttavia, i dati provenienti da precedenti revisioni effettuate nel 2005, 2006 e 2012 hanno suggerito un aumento del rischio relativo di eventi tromboembolici arteriosi che a volte è stato maggiore rispetto ad altri FANS comunemente prescritti e in alcuni casi pari o maggiore di quello osservato con alcuni inibitori della COX-2.
Inizialmente i limiti dei dati avevano reso difficile quantificare il rischio, ma al momento della revisione del 2012 ha cominciato a delinearsi un quadro più omogeneo.
L'ultima revisione del PRAC è stata pertanto avviata per valutare il rapporto beneficio-rischio associato all’uso sistemico del Diclofenac.

Il PRAC ha ulteriormente riesaminato i dati disponibili tra cui diversi nuovi studi caso-controllo e di coorte, una post-hoc analisi dei dati del programma MEDAL ( Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term ), e una metanalisi dal CNT ( Coxib and traditional NSAID Trialists Collaboration ) che ha coinvolto più di 600 studi clinici. Quest'ultimo ha rilevato che, rispetto al placebo, il rischio di eventi vascolari maggiori è aumentato di circa un terzo rispetto all’inibitore COX-2 ( rate ratio [RR] 1.37; p=0.0009 ) o al Diclofenac ( RR=1.41; p=0.0036 ), principalmente a causa di un aumento di eventi coronarici maggiori ( coxib, RR=1.76; p=0.0001; Diclofenac, RR=1.70; p=0.0032 ).
Nel complesso, rispetto al placebo, l'assunzione di Diclofenac o di un coxib ha causato circa tre ulteriori eventi vascolari maggiori per 1.000 partecipanti per anno, uno dei quali ha portato al decesso; nei soggetti ad alto rischio, la probabilità di sviluppare un evento vascolare maggiore sarebbe di circa 7 o 8 casi in più, di cui 2 potrebbero essere fatali.

Sebbene il rischio sia probabilmente dose-dipendente, il PRAC ha considerato che il rischio di trombosi cardiovascolare non può essere escluso per tutti i dosaggi di Diclofenac, specialmente nei pazienti con preesistenti co-morbidità.

Il Diclofenac è efficace nella riduzione dell'infiammazione e del dolore. Tuttavia, considerando che il rischio cardiovascolare con Diclofenac somministrato per via sistemica appare simile a quello riscontrato per gli inibitori selettivi della COX-2, è stato ritenuto che qualsiasi minimizzazione del rischio in vigore per gli inibitori della COX-2 rispetto al rischio cardiovascolare possa essere applicata anche al Diclofenac. ( Xagena2013 )

Fonte: EMA, 2013

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