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Allergia agli antibiotici: penicilline, cefalosporine

L'allergia agli antibiotici è un evento frequente, che coinvolge medici con ruoli professionali diversi. Nella maggior parte dei casi la prima valutazione viene effettuata dal medico di medicina generale o dal pediatra di famiglia. Tuttavia molte reazioni allergiche insorgono durante ricoveri ospedalieri e con una certa frequenza il problema dell'allergia agli antibiotici emerge in occasione di prestazioni specialistiche ambulatoriali ( ad es. odontoiatriche ).

Penicilline

La Penicillina è in grado di causare reazioni allergiche attraverso tutti e 4 i tipi di reazioni immunopatologiche descritte da Gell e Coombs pertanto può servire come modello per illustrare le indicazioni ed i limiti delle procedure diagnostiche.
I sintomi dell'allergia per gli altri beta-lattamici sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli provocati dalla Penicillina, quando il meccanismo patogenetico è il medesimo.
La Penicillina è l'antibiotico per il quale i test cutanei a lettura immediata sono utilizzabili nel modo più appropriato perché sono noti sia il determinante antigenico maggiore ( gruppo penicilloile, che si forma dall'apertura dell'anello beta-lattamico e dal successivo legame con un carrier proteico ) che i determinanti minori ( penicilloato, penilloato, penicillenato, penaldeide, ecc. ). Il penicilloile viene definito determinante maggiore in quanto il 95% della Penicillina si trasforma in questo metabolita; le reazioni allergiche più gravi, tuttavia, sono spesso provocate dai determinanti minori.
La procedura dei test cutanei prevede l'esecuzione di prick test, e successivamente di intradermoreazioni con determinante maggiore ( penicilloilpolilisina, PPL ) a diverse concentrazioni.
In caso di negatività dei test con PPL si passerà ai prick test ed alle intradermoreazioni con miscele di determinanti minori ( MDM ).
E' indubbio che il ricorso ai test cutanei migliora enormemente la precisione diagnostica: una percentuale compresa tra l'80 ed il 90% dei soggetti che riferiscono all'anamnesi allergia alla Penicillina risulta infatti negativa ai test cutanei ed il 98% dei soggetti con anamnesi positiva e test cutanei negativi tollera la Penicillina senza alcun problema. Ne deriva che molti pazienti ricorrono inutilmente ad antibiotici alternativi ( che possono essere meno efficaci e più costosi ) per timore di una allergia alla Penicillina che in realtà non esiste.
Probabilmente una maggiore accuratezza nell'anamnesi potrebbe fare emergere una parte significativa di queste false allergie.
Le aminopenicilline ( Ampicillina, Amoxicillina ) inducono più frequentemente reazioni ritardate cellulo-mediate piuttosto che reazioni IgE-mediate. Queste ultime sono spesso rivolte ai determinanti antigenici delle catene laterali e non al nucleo beta-lattamico, tuttavia può esistere cross-reattività con la Penicillina. Per le cutireazioni si utilizza una diluizione di Ampicillina / Amoxicillina di 1 mg/ml in fisiologica, da utilizzare prima per prick test e poi, in caso di negatività, per via intradermica.

Cefalosporine

Un problema emergente è rappresentato dalle cefalosporine e dal loro impiego sempre più diffuso nei soggetti con anamnesi positiva per allergia a Penicillina.
Gli studi più recenti hanno indicato che la cross-reattività tra cefalosporine e Penicillina è meno frequente con le cefalosporine di ultima generazione, che sono strutturalmente più differenziate dalla Penicillina rispetto alle cefalosporine di prima generazione; queste ultime, inoltre, contenevano spesso tracce di Penicillina. Le reazioni allergiche per le cefalosporine di ultima generazione sembrano principalmente rivolte alle catene laterali, anche se i derminanti antigenici precisi non sono ancora del tutto noti.
Alcuni Autori ritengono che in caso di negatività dei test cutanei per Penicillina l'utilizzo delle cefalosporine sia ragionevolmente sicuro. Questa opinione, tuttavia, può essere messa in discussione per quanto riguarda le cefalosporine di ultima generazione.
Alcuni Centri eseguono i test cutanei direttamente con cefalosporine ( concentrazione max 3 mg/ml in fisiologica ) anche se la metodica è sicuramente meno standardizzata rispetto ai test per Penicillina.
In casi particolari, qualora si voglia accertare con la massima attendibilità la tolleranza per una specifica cefalosporina, si può eseguire un test di tolleranza orale in ambiente ospedaliero.

Altri antibiotici

L'anamnesi è lo strumento fondamentale per valutare una allergia o una intolleranza per macrolidi, chinolonici, aminoglicosidi, sulfamidici, ecc.
Recentemente un gruppo italiano ha pubblicato una casistica di pazienti con allergia IgE-mediata ai chinolonici. Queste segnalazioni fanno ipotizzare un aumento delle allergie per questa classe di antibiotici nel prossimo futuro, in considerazione del loro impiego sempre più diffuso, in analogia alle cefalosporine ed ai macrolidi.
Nel caso in cui l'anamnesi sia sufficientemente indicativa, la somministrazione del farmaco andrà assolutamente evitata e si potrà eventualmente procedere a un test di tolleranza orale con un antibiotico alternativo di classe diversa.
Solo nel caso in cui vi siano buoni motivi per ritenere che il sospetto anamnestico sia infondato e vi sia la necessità clinica di utilizzare quel determinato antibiotico si potrà effettuare il test di tolleranza con l'antibiotico stesso. Il test di tolleranza va effettuato nell'imminenza dell'utilizzo clinico e non a puro scopo conoscitivo, in quanto lo stato di tolleranza non è permanente.
Per gli antibiotici non beta-lattamici non è possibile eseguire prick test o intradermoreazioni per ragioni clinico-diagnostiche, ma solo eventualmente a scopo di ricerca. ( Xagena2002 )

Fonte: InformazionisuiFarmaci.it, 2002

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