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Effetto di una appropriata terapia combinata sulla mortalità dei pazienti con infezioni del torrente ematico causate da Enterobacteriaceae produttrici di carbapenemasi

Il miglior trattamento disponibile contro Enterobacteriaceae produttori di carbapenemasi ( CPE ) è sconosciuto.
È stato studiato l'effetto di una terapia appropriata e di una terapia combinata appropriata sulla mortalità dei pazienti con infezioni del torrente sanguigno dovute a enterobatteri produttori di carbapenemasi.

Nello studio di coorte retrospettivo sono stati inclusi pazienti con infezioni ematiche monomicrobiche clinicamente significative causate da enterobatteri produttori di carbapenemasi dalla coorte INCREMENT, reclutati da 26 ospedali in 10 Paesi.
I criteri di esclusione erano dati chiave mancanti, morte prima di 24 ore dopo la data indice, terapia con un antibiotico attivo per almeno 2 giorni in cui sono state prelevate le emocolture e successivi episodi nello stesso paziente.

È stata confrontata la mortalità per tutte le cause a 30 giorni tra i pazienti che ricevevano una terapia appropriata ( incluso un farmaco attivo contro l'isolato del sangue iniziata nei primi 5 giorni dopo l'infezione ) o una terapia inappropriata, e per i pazienti che ricevevano una terapia appropriata, tra quelli che ricevevano una monoterapia attiva ( solo uno farmaco attivo ) o una terapia di associazione ( più di una ).

È stato utilizzato un punteggio di propensione per la terapia di combinazione e un punteggio di mortalità convalidato ( punteggio di mortalità INCREMENT-CPE ) per il controllo dei fattori confondenti.
Le analisi della terapia di combinazione sono state stratificate in base al punteggio di mortalità INCREMENT-CPE ( 0-7, basso punteggio di mortalità, vs 8-15, alto punteggio di mortalità ).

Tra il 2004 e il 2013, 480 pazienti con infezioni del torrente ematico dovute a enterobatteri produttori di carbapenemasi sono stati arruolati nella coorte INCREMENT, di cui 437 ( 91% ) sono stati inclusi in questo studio. 
43 pazienti ( 78% ) hanno ricevuto una terapia appropriata rispetto a 94 ( 22% ) che hanno ricevuto una terapia inappropriata.

L'organismo più frequente era la Klebsiella pneumoniae ( 375 su 437, 86%; 291 su 343 pazienti, 85%, sottoposti a terapia appropriata vs 84 su 94, 89%, sottoposti a terapia inappropriata ) e la più frequente carbapenemasi era la carbapenemasi di Klebsiella pneumoniae ( 329, 75%; 253, 74%, vs 76, 81% ).

Una terapia appropriata è stata associata a una mortalità inferiore rispetto a una terapia inappropriata ( 132 su 343 pazienti deceduti, 38.5%, vs 57 su 94, 60.6%, differenza assoluta 22.1%, hazard ratio aggiustato HR 0.45; P minore di 0.0001 ).
Tra quelli che hanno ricevuto una terapia appropriata, 135 ( 39% ) hanno ricevuto una terapia combinata e 208 ( 61% ) hanno ricevuto una monoterapia.

La mortalità complessiva non è risultata diversa tra i pazienti trattati con terapia di associazione o in monoterapia ( 47 su 135, 35%, vs 85 su 208, 41%, HR aggiustato 1.63; P=0.28 ). Tuttavia, la terapia combinata è stata associata a una mortalità più bassa rispetto alla monoterapia nello strato ad alto tasso di mortalità ( 30 su 63, 48%, vs 64 su 103, 62%, HR aggiustato 0.56; P=0.02 ), ma non nello strato a basso punteggio di mortalità ( 17 su 72, 24%, vs 21 su 105, 20%; odds ratio aggiustato 1.21; P=0.62 ).

Una terapia appropriata è stata associata a un effetto protettivo sulla mortalità tra i pazienti con infezione del torrente ematico dovute a enterobatteri produttori di carbapenemasi
La terapia di associazione è risultata associata a un miglioramento della sopravvivenza solo nei pazienti con un alto punteggio di mortalità.
I pazienti con infezioni ematiche causate da enterobatteri produttori di carbapenemasi dovrebbero ricevere una terapia attiva non appena vengono diagnosticati, e la monoterapia deve essere presa in considerazione per quelli nello strato con basso punteggio di mortalità. ( Xagena2017 )

Gutiérrez-Gutiérrez B. et al, Lancet Infect Dis 2017; 17: 726-734

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