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Farmaci antinfiammatori non-steroidei: l’aggiunta di un farmaco antiulcera solo ai pazienti ad alto rischio gastrico

In aggiunta agli effetti avversi cardiaci, renali, epatici, cutanei e neuropsicologici, i farmaci antinfiammatori non-steroidei ( FANS ) possono causare gravi effetti sul tratto gastrointestinale, tra cui emorragie, perforazione e occlusione.

Per capire quali farmaci anti-ulcera riducono il rischio di gravi effetti avversi gastrointestinali da FANS e quali pazienti dovrebbero assumerli è stata condotta una revisione della letteratura.

I principali fattori di rischio per gravi effetti gastrointestinali avversi durante la terapia con FANS sono risultati: un regime ad alto dosaggio; età superiore ai 65 anni; una storia di ulcera gastrica o duodenale attiva o sanguinamento gastrointestinale; l'uso pesante di alcol e tabacco; il trattamento concomitante con un corticosteroide, un farmaco antiaggregante, un anticoagulante o un antidepressivo inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI).

I sintomi gastrointestinali e l’ulcera ( all’esame endoscopico ) sono scarsi predittori di gravi reazioni gastrointestinali.

Una meta-analisi ha esaminato studi randomizzati controllati con placebo di Misoprostolo ( Cytotec ) in più di 11.000 pazienti.
I risultati sono stati principalmente basati su un ampio studio con circa 9.000 pazienti con artrite reumatoide e di età media di 68 anni.

Il Misoprostolo ( da 400 microg a 800 microg/die in 4 dosi ) ha impedito circa 4 gravi eventi gastroduodenali quando 1.000 pazienti sopra i 60 anni di età sono stati trattati per 6 mesi.
Diarrea e altri disturbi gastrointestinali lievi sono stati frequenti.

Non ci sono studi randomizzati di confronto tra inibitori della pompa protonica ( PPI ) e antagonisti del recettore H2 dell'istamina versus Misoprostolo o versus placebo per la prevenzione dei gravi effetti indesiderati associati ai FANS.
Gli inibitori della pompa protonica e gli antagonisti H2 riducono entrambi l'incidenza di ulcera gastrica o duodenale rilevata dall’endoscopia di routine.

Uno studio randomizzato ha confrontato un antagonista H2 ( Famotidina [ Gastridin ] ) con un inibitore della pompa protonica ( Pantoprazolo [ Pantorc ] ) in 128 pazienti con un'età media di 69 anni che avevano un altissimo rischio di gravi effetti gastrointestinali avversi durante il trattamento con basse dosi di Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ).

Dopo 48 settimane di trattamento, il Pantoprazolo è risultato più efficace di Famotidina per la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale conclamato.

Gli effetti sintomatici degli inibitori della pompa protonica e degli antagonisti H2 possono creare un falso senso di sicurezza, portando alcuni pazienti ad aumentare l'uso dei farmaci antinfiammatori, con un aumento paradossale di gravi effetti gastrointestinali.

In pratica, i farmaci antiulcera non sono sufficientemente efficaci da giustificare il loro uso negli adulti trattati con FANS che non sono ad alto rischio di gravi eventi gastrointestinali.
Il Misoprostolo ha dimostrato di essere efficace nei pazienti con fattori di rischio per gravi effetti avversi indesiderati gastroduodenali indotti dai FANS, in particolare in pazienti oltre i 65 anni di età, ma ha anche frequenti effetti collaterali e richiede 4 dosi giornaliere.
L’Omeprazolo ( Antra ) è un’alternativa quando gli effetti negativi o la frequenza di somministrazione del Misoprostolo sono inaccettabili. ( Xagena2011 )

Prescrire Int 2011; 20: 216-219


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