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Rischio di mortalità associato a tromboembolia venosa

Il tromboembolismo venoso è associato a un aumento del rischio di mortalità in alcune popolazioni, ma non è chiaro con quale frequenza sia una causa diretta di morte.
Sono stati utilizzati i dati di studi sulla prevenzione del tromboembolismo venoso per valutare l'effetto causale della riduzione del tromboembolismo venoso sulla mortalità.

È stata effettuata una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati controllati per valutare la prevenzione del tromboembolismo venoso.
Sono stati inclusi studi di pazienti che erano ad alto rischio di tromboembolia venosa assegnati in modo casuale a una terapia anticoagulante o antipiastrinica rispetto a placebo o a nessun trattamento.

Sono stati esclusi gli studi con un agente di controllo attivo, che avrebbe potuto mitigare la letalità del tromboembolismo venoso, e quelli per i quali i dati sulla mortalità non erano disponibili.

La mortalità complessiva è stata considerata l’endpoint primario, e l'embolia polmonare, l'embolia polmonare fatale e il sanguinamento maggiore come endpoint secondari.

Sono stati identificati 86 studi ammissibili; 52, con dati di oltre 70.000 pazienti, sono risultati positivi, con un rischio di tromboembolia venosa significativamente aumentato nei pazienti nei gruppi di controllo rispetto ai gruppi di trattamento ( RR 2.74, P minore di 0.0001 ).

La meta-analisi ha stabilito che l'effetto causale della prevenzione del tromboembolismo venoso sulla mortalità è stato nullo ( la mortalità del gruppo di controllo è stata 3.391 su 34.537 pazienti, 9.8%; la mortalità del gruppo di trattamento è stata 3.498 su 35.795 pazienti, 9.8% [ RR 1.01; P=0.58 ] ) con bassa eterogeneità ( tau 0.02, P=0.89 ).

I pazienti nei gruppi di controllo hanno presentato più embolia polmonare ( RR 2.22, P minore di 0.0001 ) ed embolia polmonare fatale ( 1.58, P=0.01 ), ma sanguinamento minore ( 0.60, P minore di 0.0001 ) rispetto a quelli nei gruppi di trattamento.

Una meta-analisi con i 34 ulteriori studi negativi ha prodotto risultati simili per tutti gli endpoint eccetto l'embolia polmonare fatale, dove l'evidenza di un effetto è stata più debole ( 1.42, P=0.02 ).

La percezione che il tromboembolismo venoso sia una causa comune di mortalità dovrebbe essere rivista considerando l'effetto nullo della prevenzione del tromboembolismo venoso sulla mortalità.
I risultati mettono in discussione l'uso di endpoint compositi negli studi di prevenzione del tromboembolismo venoso e forniscono un razionale per studi di de-escalation. ( Xagena2020 )

Klemen ND et al, Lancet Haematology 2020; 7: 583-593

Emo2020